INTRODUCCIÓN
El enorme consumo de AINEs en el mundo ha situado
este grupo farmacológico como el de los más prescritos.
La previsión es que el mismo está en claro auge y ello en
base al incremento de la edad de las poblaciones con afecciones
de tipo osteoarticular, basado en su efecto analgésico
y antiinflamatorio. Las enfermedades reumáticas y los
procesos degenerativos osteoarticulares serían los que
condicionarían esta progresiva demanda. A d i c i o n a l m e n t e
la demostración, sobre una base de conocimiento mayor o
menor de sus mecanismos de acción, de otras propiedades
de los AINEs, ha hecho, que su abanico terapéutico se implemente
en forma constante, al demostrarse su eficacia
terapéutica en situaciones tan diversas como en procesos
cardiacos (especialmente coronarios), vasculares en general
y/o vasculares cerebrales en especial, basados en su
efecto antiagregante plaquetario. Otras aplicaciones estarían
en el verosímil efecto profiláctico en el cáncer del colon
y el haberse demostrado la inhibición del crecimiento
de los adenomas. Otra indicación en la que parecen ser beneficiosos
es en la enfermedad de Alzheimer.
El consumo de estos preparados es tan importante
que ocupan en el ranking de productos más prescritos
en los países de nuestro entorno, como AINEs acetilados
o sin acetilar, seis o siete puestos entre los diez primeros
de los más recetados. Al ser preparados para los
que no se exige receta, el consumo de los mismos por
este procedimiento (O.T.C: over the counter) alcanzaría
cifras aún mucho más importantes.
Cuál es la verdadera importancia del problema
Si bien comparados con otros medicamentos sus
efectos secundarios no son tan frecuentes ni importantes,
el hecho de su enorme consumo hace que se produzcan
los mismos, en general leves (dispepsia) pero
excepcionalmente graves (hemorragias y perforaciones)
siendo la tasa de complicaciones de 1/10.000 prescripciones
y año. Los AINEs pueden afectar a todo el
tubo digestivo, el páncreas y el hígado.
Del 75 al 80% de los tomadores de AINEs no presentarán
sintomatología digestiva. Si la presentaran un 20
o 25% de los pacientes, especialmente en aquellos presentan
factores de riesgo.
El porcentaje de alteraciones secundarias a la toma
de AINEs sería básicamente de dos tipos. Por un lado
los efectos dispépticos y por otro las complicaciones
gastrointestinales severas, básicamente a nivel gástrico
y duodenal tales, como úlceras, hemorragias o perforaciones.
En el caso de los síntomas dispépticos tras seis
meses de tratamiento se presentarían en torno al 25-
50% de los casos, obligando la intensidad de los síntomas
a suspender la medicación en un 20% de los casos.
Las complicaciones severas gastrointestinales supondrían
aproximadamente un 1% y estarían representadas
por las hemorragias y perforaciones ulcerosas. El riesgo
de estas complicaciones en los tomadores de AINEs
(perforación y hemorragia gastroduodenales) comparadas
con los que no los toman se multiplicarían por 3-4.
Definición de grupos de riesgo e indicación de
tratamiento profiláctico en los mismos
Antes de tomar la decisión de administrar un aine
tendremos que tener en cuenta el riesgo que este puede
representar para el paciente y si este riesgo es elevado,
o bien redefinir la indicación, no utilizarlo, o realizar
profilaxis de las potenciales complicaciones.
Está demostrado que existen grupos de riesgo para
la toma de AINEs. Los factores a tener en cuenta están
definidos por, una historia previa de enfermedad
ulcerosa, edad superior a 60 años, la toma de altas dosis
de AINEs (dosis dependiente y tiempos mas prolongados),
el empleo concomitante de anticoagulantes
y esteroides (>20 mg al día) y la existencia de
enfermedad sistémica grave. Dentro de estos factores
cada uno de ellos tendrá más o menos peso y de ahí se
derivará un riesgo mayor o menor a presentar complic
aciones.
El tipo de A I N E (mayor o menor selectividad sobre
la COX-1 o COX-2 y por tanto diferentes tasas de
complicaciones), la duración, y el uso concomitante de
otros AINEs hará que el riesgo sea mayor o menor. No
obstante se ha demostrado que a dosis mayores existe
mas riesgo, si bien no existen dosis exentas de complicaciones.
Otros factores no tan importantes, pero que
jugarían un papel en las complicaciones graves, como
hemorragia o perforación, serían el tabaco y el alcohol.
Manejo de la dispepsia
Uno de los mayores problemas con los AINEs es la
mala correlación existente entre los síntomas, la presencia
de complicaciones y los hallazgos endoscópicos que en
los diversos estudios no alcanza tasas superiores al 25%.
Se sabe que el riesgo de padecer dispepsia se multiplicaría
por 1,8 ó 1,6 entre los que toman AINEs o A A S .
Ante un tratamiento con AINEs se pueden plantear
básicamente dos situaciones diferentes. Por un lado la
de aquellos que presentan síntomas tras iniciar el mismo
y la de los que siguiendo un tratamiento prolongado
desarrollan síntomas: a) en el primero de los casos la
actitud sería, reevaluar la indicación, realizar profilaxis
con omeprazol 20 mg.24 h-1, misoprostol 200 μg.6-8 h-1
o famotidina 40 mg.24 h-1, suspender el aine o disminuir
la dosis del mismo o sustituirlo por otro más selectivo;
b) en el caso de que la dispepsia persista o se presente
tras tratamiento prolongado habría que realizar
endoscopia. Si no se objetivan lesiones o estas son del
tipo I-II (petequias y equimosis / erosiones) se continuará
el tratamiento añadiendo al mismo anti H2, IBP
en general o misoprostol. Si se objetivan lesiones ulcerosas
(grado III) el tratamiento sería de omeprazol 20
mg.24 h-1, realizando el oportuno seguimiento endoscópico
y suspendiendo la medicación si la úlcera demostrara
se resistente al tratamiento.
Una de las interrogantes que existía acerca de si la
erradicación de la infección por Helicobacter pylori estaba
indicada en el tratamiento de la dispepsia de los
pacientes que toman AINEs ha quedado contestada por
el estudio HELP en el que se demuestra que la misma
no está indicada.
Normas generales de profilaxis en los grupos
de riesgo
La primera cuestión es si realmente nuestros pacientes
precisan tomar AINEs o sus síntomas, sobre todo
cuando lo que se pretende es un efecto analgésico, pueden
ser tratados con analgésicos como tales. En caso de
necesidad de utilización de AINEs habrá que hacerlo
con los más selectivos y a las dosis y tiempos menores
posibles. Otros factores con menor peso serían el tabaco
y el alcohol. Un papel no totalmente esclarecido es
la presencia de infección por Helicobacter pylori si
bien actuarían como factores independientes.
La profilaxis pues estaría indicada en los pacientes
con factores de riesgo. Cuando existan dos factores de
riesgo o uno de ellos sea de peso (enfermedad ulcerosa
y edad).
Qué fármacos han demostrado su eficacia en la pro -
f i l a x i s: En la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad
ulcerosa duodenal y gástrica, existe claro consenso
en cuanto a la utilización de estas medicaciones
en las pautas que se exponen. Omeprazol a dosis de 20
mg.24 h-1, el misoprostol 200 μg.6-8 h- 1 y la famotidina 80
mg.24 h-1, han demostrado ser eficaces al reducir en forma
importante su presentación y la aparición de complicaciones.
El omeprazol sería el medicamento de elección
ya que es el más eficaz, el más rápido en su
actuación, el que presenta menos efectos secundarios,
mejora la dispepsia de los A INEs y sería de elección en
el caso que estuviera asociado al Helicobacter pylori
(+). El uso del misoprostol estará limitado por la existencia
de efectos secundarios tales como, diarrea y dolor
abdominal (20%). Otros fármacos potencialmente utilizables
serian, el acexamato de cinc y el dosmalfato. La
ranitidina tendría algún efecto sobre la úlcera duodenal
pero no sobre la gástrica por lo que no estaría indicada
en la profilaxis.
Qué hacer ante la aparición de úlceraciones
Ante la presencia de úlcera gástrica o duodenal secundaria
a la toma de AINEs existe claro consenso en el
sentido de que no es preciso suspender la medicación.
El omeprazol a dosis de 20 mg.24 h-1 es capaz de curar
la/s úlceras. En este sentido habrá que realizar un adecuado
seguimiento endoscópico. Si la úlcera no cicatrizara
habría que plantearse: duplicar las dosis de IBPs,
asociar IBPs y misoprostol y/o suspender la toma de
AINEs al entender que la úlcera es resistente al tratamiento.
Otra de las futuras opciones sería la utilización de los
nuevos AINEs selectivos para la COX-2 y aquellas
substancias donadoras de NO (óxido nítrico) que si
bien su papel es claro en cuanto a evitar la aparición de
lesiones no lo es tanto en cuanto a la mejoría o desaparición
de la dispepsia.
