El fentanilo transdérmico es un potente opiode que constituye
una alternativa muy interesante a los opiáceos del tercer escalón
de la OMS. Está especialmente indicado cuando hay intolerancia
gástrica o efectos secundarios indeseables y en aquellos
pacientes polimedicados o en la tercera edad.
Aunque las recomendaciones de uso indican que debe ser el
paso siguiente a los opiáceos débiles, en la práctica diaria, en las
comunicaciones a congresos, artículos médicos y en los estudios
multicéntricos que se están llevando a cabo en nuestro país, encontramos
que la administración del parche, en la dosificación
más baja, se prescribe en determinados casos después de la utilización
del primer escalón (AINEs, paracetamol, dipirona) cuando
el dolor presenta una intensidad moderada-severa. A medida
que vamos teniendo experiencia con su uso, hemos constatado
que los parches, cuando se utilizan bien, [todos conocemos y
hay artículos que lo documentan, una mala utilización de los
parches con dosificaciones altas (50–100 mcg.h-1) y aún así los
efectos secundarios no pusieron en peligro la vida de los pacientes]
tienen un buen perfil de seguridad incluso en pacientes ancianos
y deteriorados. En un futuro próximo, dispondremos de
parches de 12,5 mcg.h-1, lo que facilitará aún más el tratamiento,
tanto en las dosis iniciales como en los incrementos.
Después de más de tres años de experiencia en la utilización
de fentanilo TTS en pacientes con dolor crónico no maligno,
un porcentaje de pacientes, en principio debido a intolerancia
gástrica o polifarmacia, posteriormente sin haber una indicación
concreta sino simplemente la intención de tratarlos con
parches, han iniciado e inician el tratamiento directamente desde
el escalón primero sin que ello conlleve un incremento de
complicaciones indeseadas o diferentes a las provocadas por
codeína y sobre todo tramadol (náuseas, vómitos y somnolencia
fundamentalmente) en los primeros días de tratamiento.
Hay que tener en cuenta además la gran variabilidad entre los
pacientes que determina una respuesta u otra tanto en los efectos
analgésicos como en los secundarismos, siendo esta afirmación
válida no sólo para los opiáceos potentes, sino también
para los débiles.
El parche está diseñado para liberar una cantidad constante
del fármaco en un periodo de 72 horas; la cantidad de fentanilo
liberada para cada concentración es proporcional a la superficie
del parche. Cuando se aplica, la piel se satura rápidamente creando
un reservorio y a partir de allí se va absorbiendo lentamente
hacia la circulación sanguínea produciendo los efectos
analgésicos. La concentración plasmática de fentanilo no es
medible hasta 2 horas después de su aplicación y tiene una latencia
de 8-16 horas antes de que se observen sus efectos, siendo
la concentración mínima eficaz de 1,42 ng.ml- 1. Las concentraciones
ascienden lentamente alcanzando la meseta en unas
15 horas y decrecen así mismo lentamente, más que en la infusión
intravenosa, con una vida media de 21 horas. La absorción
(91,7 ± 25,7 mcg.h- 1) es relativamente constante durante las 4-8
horas después de colocado el parche. Una vez retirado el mismo
la absorción continúa con menor velocidad, esto indica que la
l a rga vida media terminal de las concentraciones plasmáticas
después de retirado el parche es debida a la absorción de fentanilo
procedente del reservorio cutáneo. El estado de equilibrio
(2,15-+0,92 ng.ml- 1) se obtiene después de una serie secuencial
de 72 horas de aplicación y se mantiene constante tanto tiempo
como el sistema es aplicado. El aclaramiento de fentanilo es de
7,05±0,38 l.min- 1 y no tiene relación con el peso y la edad.
En cuanto a la farmacocinética del paciente anciano, se ha
demostrado que no hay diferencias importantes en cuanto a la
absorción, aunque si existe un alargamiento de la vida media en
ellos que condiciona que en determinados pacientes la duración
de la acción sea de 96 horas en vez de 72 horas.
Es importante observar, cuando administramos el parche por
primera vez, la respuesta individual en los primeros 15- 30 días
de tratamiento de cara a diseñar la mejor estrategia de tratamiento.
En mi opinión, en el dolor oncológico se deben administrar
dosis de rescate de otro opiáceo, no así en el dolor crónico no
maligno, donde no es necesario en la gran mayoría de los pacientes
porque creo que las dosis suplementarias contribuyen a
incrementar la tolerancia y desencadenar efectos secundarios.
Ante la falta de estudios sistemáticos para determinar la utilización
más correcta del parche, se están empezando a diseñar
protocolos, concretamente en EE.UU., que contribuyan a valorar
la respuesta de los pacientes al fentanilo TTS directamente
desde el primer escalón.
