Introducción. La sobredosificación accidental de AINEs en el periodo postoperatorio es una situación poco frecuente. Los sistemas de PCA como método de administración de analgesia son seguros pero no se encuentran exentos de averías con el riesgo de administración excesiva del fármaco prescrito.

Caso Clínico.Paciente de 67 años, con antecedentes personales de HTA, hemorragia subaracnoidea, tromboflebitis de miembros inferiores, espondilitis anquilosante y diverticulitis perforada, que es intervenido para cierre de colostomía. La exploración física y pruebas complementarias fueron normales, siendo clasificado como riesgo A S A III. Se realizó a. general balanceada, transcurriendo la intervención con normalidad. En el postoperatorio se pautó analgesia por el sistema de PCA con bomba de infusión modelo CADD-PCAcon dilución de 210 mg de ketorolaco en 43 cc de SF (infusión continua de 3 mg.h- 1, bolos de 5 mg, intervalo de cierre 60 min, previamente se administró una dosis de carga de 60 mg. Alas tres horas de la colocación del sistema, de manera accidental, se aprecia el agotamiento de la solución del reservorio sin funcionamiento de ninguna alarma. Se procedió a la exploración física del paciente, destacando una somnolencia excesiva y sudoración moderada. Se realizaron controles analíticos periódicos hasta las 24 horas: hemograma con coagulación, bioquímica, gasometría arterial, diuresis horaria, PVC y constantes hemodinámicas. Se mantuvo en todo momento una situación de normovolemia y una protección gástrica adecuada. No se encontró ninguna alteración en los parámetros evaluados, con una evolución favorable del paciente hasta su alta.

Conclusiones.

1. No existe ningún sistema de administración de analgesia, a pesar de su sencillez, que no precise una manipulación, un control y unas revisiones adicionales.

2. En nuestro paciente tras la sobredosificación se instauró tratamiento sintomático, siendo precisos controles analíticos seriados por el riesgo de alteraciones renales, hematológicas, digestivas, etc.