Introducción: Toda unidad, servicio o departamento sanitario tiene básicamente cuatro grupos de actividades en las que se encuadran el total de las que realizan: asistencial, docente, investigadora y organizativa.

La distribución del peso de cada una vendrá determinada por los objetivos que desde dichas unidades o servicios se pretenden conseguir.

Desde el Servicio Extremeño de Salud partimos de la observación de que la evaluación y tratamiento del dolor es deficiente, en gran parte por desconocimiento del procedimiento adecuado en cada caso.

Partimos del principio de que la inversión inicial en formación y capacitación de nuestros clínicos actuales y futuros en el correcto abordaje del paciente con dolor permitiría, por un lado, una considerable mejora en la atención básica de los ciudadanos con dolor y, por otro, la adecuada llegada a terapéuticas más específicas de aquellos pacientes que de otra forma seguirían recibiendo un tratamiento inadecuado.

Objetivos:

1. Concienciar al personal sanitario de la importancia de evaluar y tratar adecuadamente el dolor y de la necesidad de la formación continuada en el abordaje del mismo para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

2. Mejorar la formación en evaluación y tratamiento del dolor de médicos y enfermeras en ejercicio profesional en el Servicio Extremeño de Salud.

3. Mejorar la formación académica en evaluación y tratamiento del dolor de los alumnos de medicina, enfermería, terapia ocupacional y fisioterapia de nuestra Universidad.

4. Mejorar la formación de otros profesionales, también en evaluación y tratamiento del dolor, que intervienen en el proceso de atención integral al paciente con dolor: psicólogos, trabajadores sociales.

5. Articular la actividad docente de las Unidades de Dolor con la necesaria respuesta a la demanda asistencial, cada vez más creciente.

Método:

1. Creación de las Unidades de Dolor (mayo 2002-febrero 2003). Puesta en funcionamiento de dos Unidades de Dolor, una por cada provincia, con cuatro áreas de salud de referencia para cada una. Compuestas inicialmente por médicos, enfermeras y personal auxiliar de enfermería y administrativo. Dos médicos por unidad, procedentes uno de Atención Especializada y otro de Atención Primaria, y enfermeras también de ambas procedencias. Todo el personal que se incorporaba a las Unidades de Dolor habría de tener plaza en propiedad u ocupante de la misma de forma interina. Selección a través de currículo, psicotécnico y entrevista, en los que se ponderaba de forma prioritaria la experiencia previa docente y la motivación a trabajar en dicha actividad, docente, por un lado, y con pacientes con alto nivel de sufrimiento y de carácter crónico en su mayoría, por otro. Una vez seleccionados, realización de un curso intensivo teórico-práctico de evaluación y tratamiento del dolor de larga duración

2. Docencia del primer año (marzo 2003-febrero 2004). Definición del peso de la actividad docente entre el 50-60% del total de la actividad de cada Unidad de Dolor. Sesión docente básica (evaluación del paciente con dolor crónico y escalera analgésica modificada de la OMS), realizada por médicos y enfermeras conjuntamente en todos y cada uno de los 104 centros de salud de Extremadura. Sesión docente básica (evaluación del paciente con dolor, escalera analgésica modificada de la OMS, técnicas invasivas en dolor crónico), conjuntamente o por categorías profesionales según acuerdo entre la Unidad de Dolor y el hospital correspondiente, en todos y cada uno de los 11 hospitales públicos de Extremadura. Elaboración y propuesta a la administración del Plan de Formación de las Unidades de Dolor para el siguiente año.

3. Docencia del segundo año (marzo 2004-febrero 2005). Definición del peso de la actividad docente como no inferior al 50% del total de la actividad de cada Unidad de Dolor. Sesiones docentes específicas, según demanda de los servicios clínicos hospitalarios y/o propuesta de los médicos de las Unidades de Dolor, tratando de que sea en los máximos posibles, especialmente los quirúrgicos. Sesiones docentes específicas a propuesta de las enfermeras de las Unidades de Dolor en las Unidades/Áreas/Direcciones de Enfermería, tratando de que sea en las máximas unidades de enfermería posibles.

Sesiones docentes monográficas, según demanda de los facultativos de los centros de salud y/o propuesta de los médicos de las Unidades de Dolor. Cursos de formación intermedia dirigidos a médicos y realizados en su casi totalidad por los médicos de la Unidad, también con apoyo de enfermería de la misma. Cursos de formación intermedia dirigidos a enfermeras y realizados en su casi totalidad por las enfermeras de la Unidad, también con apoyo de los médicos de la misma. Clases teórico-prácticas específicas en la Universidad de Extremadura: Facultad de Medicina, Escuelas de Enfermería, Terapia Ocupacional y Fisioterapia sobre evaluación y tratamiento del dolor. Rotación por las Unidades de Dolor de alumnos de Medicina y Enfermería durante una semana cada uno, de acuerdo con los objetivos docentes escritos previamente. Rotación por las Unidades de Dolor de Tutores de Residentes durante dos semanas cada uno, de acuerdo con los objetivos docentes escritos previamente. Elaboración y propuesta a la administración del Plan de Formación de las Unidades de Dolor para el siguiente año.

4. Docencia del tercer año y siguientes. La docencia propuesta en el Plan de Formación del año precedente, marcada por el Programa de Evaluación y Tratamiento del Dolor.

Resultados:

1. Creación de las Unidades de Dolor. Fueron creadas tal como estaba previsto. Realización del curso intensivo para los componentes de las Unidades de Dolor, 370 horas para médicos, 300 para enfermeras y 172 para auxiliares.

2. Docencia del primer año (marzo 2003-febrero 2004). El porcentaje de actividad docente no ha sido medido, de forma estimativa ha estado entre el 40-50%, debido a la mayor actividad asistencial y organizativa de este primer año. Realizadas todas las sesiones docentes previstas en los centros de salud (104). Realizadas 3 de las 11 sesiones docentes hospitalarias previstas. Participación en el Congreso Transfronterizo de Medicina Familiar y Comunitaria. Participación en el Congreso de Calidad de Oviedo

3. Docencia del segundo año (marzo 2004-febrero 2005). Realizándose las sesiones docentes previstas y de la forma prevista. Realización de sesiones docentes monográficas, a petición de un determinado servicio o centro de salud. Se están impartiendo clases teórico- prácticas en la Universidad de Extremadura y se ha programado la realización de los cursos intermedios de dolor. Se lleva a cabo la rotación de alumnos de la Universidad y de los Tutores de Residentes en base a los objetivos docentes escritos previamente.

Conclusiones: 1. El carácter transversal docente de las Unidades de Dolor permite realizar una programación docente en los diferentes niveles de asistencia, categorías profesionales y niveles de formación.

2. La necesidad sentida de formación en el abordaje del paciente con dolor es globalmente baja en los trabajadores del sistema sanitario público.

3. La disposición de la Universidad hacia la colaboración en la formación específica en dolor ha sido muy buena.

4. La tendencia a asumir toda la actividad asistencial que es solicitada

a las Unidades de Dolor dificulta la suficiente y necesaria dedicación

a la actividad docente.

5. La combinación de médicos procedentes de Primaria y Especializada en las Unidades de Dolor favorece la receptividad de los colegas de ambos estamentos.

106 COMUNICACIONES Y POSTERS

Sin conocimientos previos evaluados comunitarios, ni de referencia nacionales, de hasta qué punto el dolor es un problema de salud, partió de esta idea al considerar que la observación empírica a través de sus profesionales reflejaba una alta presencia de “dolor inútil evitable” en nuestros ciudadanos.

Objetivos:

1. Abordar el dolor como problema de salud comunitario. Supone este objetivo que el esfuerzo de la administración y los profesionales ha de estar orientado a detectar en qué niveles, categorías profesionales y fases del proceso de atención clínica y comunitaria repercute la presencia del dolor como problema de salud.

2. Fomentar que la erradicación del “dolor inútil evitable” es un derecho ciudadano exigible al sistema de salud. Requiere, por un lado, un conocimiento exhaustivo de la evaluación del dolor y sus múltiples tipos de manifestación y, por otro, una creciente sensibilización en los ciudadanos del derecho a ser erradicado el dolor evitable carente de utilidad.

3. Atender al ciudadano con dolor lo más cerca posible de su entorno. Necesaria clarificación previa de qué actividades hacen qué profesionales y con qué medios en cada nivel de atención.

4. Disponer en nuestra comunidad de las técnicas específicas de demostrada utilidad en el tratamiento del dolor y de profesionales entrenados en su aplicación. Requiere, por un lado, el planteamiento interdisciplinar en el abordaje del paciente con dolor con formaciones específicas y, por otro, la continua evaluación de los resultados obtenidos con los medios aplicados.

Método:

1. Creación de un grupo de trabajo por cada una de las 8 áreas de salud de Extremadura. Grupo multidisciplinar en torno a 10 a 14 miembros procedentes de Primaria y Especializada y de las diferentes disciplinas implicadas en el abordaje del dolor: médicos de diferentes especialidades, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, farmacéuticos. Grupos de trabajo multidisciplinares con reuniones de presencia física para debate intragrupo e intergrupo. Evaluación a través de metodología delphi de la epidemiología del dolor, objetivos del programa y diseño del mismo.

2. Realización, a través de estos grupos, de un Documento Marco del Programa que establezca las directrices a seguir en relación con dolor en nuestra comunidad.

3. Creación de 2 Unidades de Dolor destinadas a desarrollar este Programa de Evaluación y Tratamiento del Dolor. Cuatro áreas de salud de referencia para cada unidad y dotadas de médicos, enfermeras y personal auxiliar, con una distribución funcional de: Docencia: > 50% del total de su actividad.

Actividad asistencial: < 35% del total.

Investigación: 15% del total de la actividad.

3.1. Primera etapa (primer año de funcionamiento: marzo 2003- febrero 2004):

a) Docencia. Orientada a la formación continuada de médicos y enfermeras del sistema, en ejercicio profesional, en la evaluación y tratamiento del dolor.

b) Actividad asistencial. Una parte dentro de las propias unidades limitada a una cartera de servicios básica de dolor crónico. Otra parte concertada con servicios específicos (anestesiología, fundamentalmente, y radiología intervencionista).

c) Actividad investigadora. Formación de los médicos y enfermeras de las unidades en investigación básica y Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

3.2. Segunda etapa (segundo año de funcionamiento: marzo 2004-febrero 2005):

a) Docencia. Formación continuada de médicos y enfermeras en ejercicio profesional y formación pregrado de alumnos de medicina, enfermería, terapia ocupacional y fisioterapia.

b) Actividad asistencial. Ampliación de la cartera de servicios a todos los dolores neuropáticos. Implante progresivo de técnicas específicas con especialistas/servicios clínicos entrenados en anestesiología especialmente; también, neurocirugía y radiología intervencionista. Formación de especialistas de anestesiología en nuevas técnicas específicas. Incorporación de anestesiólogo a tiempo parcial a cada Unidad de Dolor.

c) Actividad investigadora. Evaluación de la efectividad de todas las actividades y técnicas específicas realizadas en o para las Unidades de Dolor.

d) Fomentar el desarrollo del Programa de Evaluación y Tratamiento del Dolor.

3.3. Tercera etapa (segundo año de funcionamiento y siguientes):

a) Docencia. Pregrado (alumnos de medicina, enfermería, terapia ocupacional, fisioterapia), postgrado (MIR, PIR), formación continuada (médicos, enfermeras de Primaria y Especializada).

b) Actividad asistencial. Dolor crónico: mantenimiento de la cartera de servicios. Dolor agudo: inicio del abordaje en dolor postoperatorio a través de anestesiólogo incorporado a cada Unidad.

c) Docencia. Formación continuada de médicos y enfermeras en ejercicio profesional y formación pregrado de alumnos de medicina, enfermería, terapia ocupacional y fisioterapia.

d) Actividad investigadora. Evaluación de la eficiencia y efectividad de tratamientos y técnicas específicas en el tratamiento del dolor realizadas en y para las Unidades de Dolor.

e) Fomentar el desarrollo del Programa de Evaluación y Tratamiento del Dolor.

Resultados:

1. En relación con el Programa: Varias reuniones de trabajo de cada grupo. Realización de un estudio con metodología delphi sobre el dolor en nuestra comunidad sobre datos básicos de epidemiología, abordaje del mismo, método de desarrollo y orientación y definición del Programa. Actualmente elaborado el documento final previo a la discusión intergrupo del borrador del futuro programa.

Implicación diferente en cada grupo y en las categorías profesionales de los mismos, con posicionamiento muy diferente, desde la indiferencia a la colaboración absoluta. Con anestesiología, aparte de estas disposiciones, ha habido, además de colaboración absoluta, también en algunos casos oposición al desarrollo del programa y unidades tal como han sido concebidos.

2. En relación con las Unidades de Dolor:

2.1. Primera etapa (primer año): Los médicos y enfermeras de las Unidades de Dolor han realizado durante la primera etapa una sesión docente básica en todos y cada uno de los centros de salud de la Comunidad de Extremadura (104).

Actividad asistencial. 1.451 pacientes atendidos entre las dos unidades, con índice sucesivas/primeras 1,4. De ellos, 70 han requerido técnicas invasivas (4,8%) en una proporción de 1,8 sesiones/paciente, realizadas en casi su totalidad por Anestesiología (126), y el resto por radiología intervencionista. Como técnicas no invasivas se han realizado 830 sesiones de tens y 957 de iontoforesis. Los pacientes se han ajustado a la cartera de servicios de las unidades únicamente en un 52%.

Investigación. Formación específica de los profesionales y definición de dos estudios retrospectivos específicos sobre dolor.

2.2. Segunda etapa (segundo año, momento actual): Definición de objetivos escritos de actividad y de calidad para cada uno de los tres apartados: docencia, asistencia e investigación.

Docencia. Realizándose actualmente por médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería para sus colectivos homólogos de los hospitales. Programación de cursos de media duración de nivel intermedio para profesionales médicos y de enfermería en ejercicio profesional. Talleres de corta duración para alumnos de medicina, enfermería, terapia ocupacional y fisioterapia. Rotantes en ambas unidades de dichos alumnos en períodos cortos (una semana) y de tutores de residentes (dos semanas), siempre con objetivos docentes previos escritos.

Asistencia. Mantenimiento de la cartera de servicios, con incremento del control de acceso a las unidades.

Conclusiones: 1. El asumir el dolor como problema de salud por parte de la administración sanitaria y diseñar un Programa específi- 108 COMUNICACIONES Y POSTERS

Se recogieron efectos secundarios leves de duración limitada, consistentes en sensación de mareo, aumento de dolor en el lugar de punción, rigidez, debilidad y un posible aumento de la tensión ocular homolateral.

Discusión: Las cefaleas pueden ser de diferentes tipos; entre ellas, las más prevalentes son la cefalea tensional y la migraña. Sin embargo, el dolor cráneo-facial asociado al síndrome de dolor miofascial cervical es una entidad relativamente frecuente.

El síndrome de dolor miofascial provoca cefalea cuando afecta a los músculos cervicales. Es una de las causas de lo que se conoce como cefalea cervicogénica, cuya prevalencia puede alcanzar hasta el 17,8% de la población que habitualmente sufre dolores de cabeza. Su definición, clasificación y posibles tratamientos siguen estando en controversia, no habiendo consenso entre los expertos en la materia. La posibilidad de que una cefalea pueda originarse por alteraciones en las estructuras cervicales ha sido objeto de múltiples estudios y debates. Está bien descrito el mecanismo por el cual la irritación o lesión de las raíces cervicales superiores puede provocar cefalea o algias faciales. Su causa más frecuente es el traumatismo, aunque la discopatía, espondilosis o el puerperio también pueden causarla. El tratamiento del dolor debe incluir la potenciación de la inhibición central de los estímulos y, simultáneamente, la reducción de las aferencias periféricas a través de ejercicios de rehabilitación y la terapia específica de los puntos gatillo.

Conclusiones: Así pues, las conclusiones que pueden extraerse de este trabajo, aunque limitado por el escaso número de pacientes, deben ser:

1. Proponer una nueva forma de exploración e indicación de tratamiento en las cefaleas que evite el mal manejo de estos pacientes.

2. Proponer técnicas de infiltración con anestésicos locales, y sólo cuando la efectividad de éstas sea de corta duración, pasar a infiltraciones con toxina botulínica.

3. Generar un protocolo de infiltraciones seriadas en el tiempo para este tipo de cefaleas, dado que este tratamiento carece de efectos secundarios que impliquen morbilidad severa.

Por todo ello proponemos la realización de un estudio de rangos comparativos en la cefalea asociada a síndrome de dolor miofascial para el tratamiento con infiltraciones de toxina botulínica.