La fibromialgia (FM) se ha convertido en una de las principales causas de dolor crónico en la población. En un reciente estudio efectuado en nuestra sección, un 18% de solicitudes de primeras visitas tenían el diagnóstico de fibromialgia.

Afecta principalmente a la población femenina (80%), y sobre todo en edades comprendidas entre 25 y 50 años, aunque también afecta a varones y se están describiendo casos en niños. Afecta a alrededor de un 2,5% de la población española1,2.

La fibromialgia está definida como un cuadro doloroso crónico, no articular, que no sigue la irradiación típica de un dolor reumatológico, con afectación predominante de músculos y que se acompaña de una hipersensibilidad exagerada en una serie de puntos perfectamente definidos, sin acompañarse de alteraciones orgánicas demostrables3.

En 1992, la OMS la reconoce como enfermedad, estando tipificada en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) con el código M79.04.

En 1990, la ACR establece unos criterios diagnósticos: dolor difuso de más de 3 meses de duración y positividad de al menos 11 de los 18 puntos diagnósticos establecidos y que quedan reflejados en la ilustración de la página siguiente5.

Se trata de un síndrome complejo y, por tanto, su tratamiento requiere un abordaje multidisciplinar, interviniendo el médico de asistencia primaria, con un papel fundamental, el reumatólogo, psicólogo, trabajador social, psiquiatra, etc.; y si a pesar de ello no mejora el paciente, las unidades del dolor pueden tener un gran papel terapéutico.

Deberemos tratar no sólo el dolor crónico, sino una serie de síntomas añadidos: alteraciones del sueño, astenia, alteraciones digestivas, etc. Recientemente, Bennett estableció una serie de procesos a tratar en estos pacientes y que vemos reflejados en la tabla adjunta6.

Programa terapéutico de Bennett
1. Diagnóstico y evaluación.
2. Educación.
3. Dolor.
4. Cansancio.
5. Sueño.
6. Alteraciones psicológicas.
7. Alteraciones endocrinas.
8. Disautonomía.
9. Desentrenamiento.
10. Disfunción cognoscitiva.
11. Crisis existencial.
12. Síndromes asociados.

A pesar de los muchos tratamientos que se han utilizado, ninguno de ellos resulta lo efectivo que el médico y el paciente desearían, ya que seguimos desconociendo su etiología.

Los diversos tratamientos ensayados y utilizados se basan en cortas experiencias o ensayos con pocas evidencias científicas: pocos enfermos tratados, períodos relativamente cortos, etc., pero todos coinciden en resaltar una discreta mejoría que alcanza a alrededor de una cuarta parte de los pacientes tratados.

Parece que la norma más extendida por su eficacia, no es establecer unidades monográficas de FM, sino intentar los tratamientos multidisciplinares con la intervención de diversos especialistas. Consideramos que el tratamiento correcto de la fibromialgia, debe seguir los siguientes puntos:

• Diagnóstico de la enfermedad.

• Información al paciente: explicar al paciente en qué consiste su enfermedad.

• Tratamiento no farmacológico.

• Tratamiento farmacológico.

• Tratamiento multidisciplinar.

Diagnóstico de la enfermedad

Es fundamental para iniciar el tratamiento, y para ello basta con aplicar los criterios del Colegio Americano de Reumatología. Los pacientes, antes de llegar a saber la enfermedad que padecen, han sufrido un peregrinaje de especialistas y pruebas diagnósticas, muchas de ellas molestas y a veces con importantes yatrogenias, ya que los síntomas de los pacientes son muy variopintos7. En un estudio en nuestro servicio, la media de médicos visitados antes del diagnóstico fue de 7 médicos, durante un período medio de 4,5 años.

En muchas ocasiones, sólo el conocer el paciente qué enfermedad tiene contribuye en gran manera a conseguir una mejoría de su cuadro.

Para un correcto diagnóstico, sólo se precisa la anamnesis y exploración adecuada, ya que, por desgracia, no existe ninguna prueba diagnóstica en la actualidad.

El paciente contará un dolor difuso, de larga evolución y que se acompañará fundamentalmente de cansancio que no se recupera con el sueño, de forma que refiere levantarse “peor que se acuesta”, “como si le hubieran dado una paliza” o “como si le hubiera pasado un camión por encima” (frases que comúnmente expresa el paciente), acompañándose de una sintomatología abigarrada: parestesias, cefalea, mareos, solopatía funcional, molestias ginecológicas y miccionales, síndrome de Raynaud, etc.

La exploración sólo detectará la positividad de los puntos ya conocidos.

El laboratorio sólo sirve para descartar otros procesos, recomendando una analítica mínima que comprenda RFV, factor reumatoide, PCR, enzimas musculares y hormonas tiroideas. Si se acompaña de síndrome seco, deberemos determinar autoanticuerpos para descartar un síndrome de Sjögren asociado. No existe ninguna analítica diagnóstica de la enfermedad, aunque quizá en un futuro se pueda disponer de la misma. Experimentalmente se han realizado una serie de estudios: aumento de IL-6 e IL-8, disminución de serotonina (por anticuerpos antiserotonina que aparecen en un 75% de casos), aumento de sustancia P y aminoácidos en líquido cefalorraquídeo, disminución de la hormona de crecimiento (se detecta en un 30% de casos, por la alteración del eje hipotálamohipofisario).

Los estudios radiográficos no aportan nada, por lo que, como mucho, se puede realizar una Rx de tórax para descartar procesos específicos pulmonares. Otras técnicas más sofisticadas (TAC, RMN, isótopos) sólo sirven para encarecer el proceso y, en muchas ocasiones, confundir más a un paciente generalmente desorientado.

Otras técnicas (estudios de sueño, electromiograma, etc.) sólo se realizarán cuando tengamos que descartar patologías cuyos signos o síntomas se confundan con el paciente.

Como norma general, deberemos establecer un diagnóstico diferencial con: hipotiroidismo, depresión, miopatías, síndrome de fatiga crónica, artritis reumatoide y colagenopatías.

Diríamos como resumen que:

• El diagnóstico es eminentemente clínico.

• Por este motivo, el médico de asistencia primaria puede perfectamente realizarlo.

• Sólo se derivarán pacientes a algunos especialistas o se realizarán pruebas más sofisticadas, para descartar otras enfermedades.

Información al paciente8,9

Es indispensable explicar al paciente que padece una enfermedad benigna, de evolución crónica, que puede dificultar su vida cotidiana, a veces de forma importante, pero que nunca le va a dejar secuelas (al contrario que otros procesos reumatológicos). Personalmente, sólo hemos visto mejorar a los enfermos que entienden su proceso.

El saber que tiene una “enfermedad”, aceptada por la OMS, y que “no se inventa” los síntomas, contribuye a que mejore en la mayoría de los casos. Es útil explicarle que sus síntomas son los que quedan reflejados en cualquier libro de medicina, enseñándole el mismo o, incluso, entregando a los enfermos informes explicativos de su enfermedad o remitiéndolos a páginas de Internet que tengan bases serias de información10.

Esta información debemos dársela junto a los familiares más cercanos, pues es fundamental la ayuda de los mismos, que no será posible si no conocen la enfermedad.

Coincidimos con otros autores en que la información sobre la enfermedad es indispensable para conseguir una mejoría del proceso9. Insistimos en que sólo los pacientes que comprenden y entienden su enfermedad experimentan mejoría.

Tratamiento no farmacológico

Es aceptado por todos que el tratamiento de la FM es mucho menos exitoso de lo que médico y paciente quisieran. Resulta evidente que sólo con fármacos, la mejoría es mínima, precisando actuar desde otras perspectivas:

Educación del paciente: Ya hemos comentado lo indispensable que resulta que el enfermo y sus familiares conozcan la enfermedad.

Existen, además, situaciones que pueden empeorar la clínica, como es el estrés, el excesivo trabajo, los problemas laborales o familiares, etc., que si el paciente los elimina conseguirá mejorar su situación clínica11.

Conseguir mejorar las condiciones del sueño será importante, intentando que éste sea reparador. Para ello, evitar las bebidas excitantes (café, colas, etc.), hacer ejercicio, mantener un horario regular, tomar infusiones o leche caliente antes de acostarse, etc.

Tratamiento psicológico: Evidentemente, la fibromialgia no es una depresión, pero la severa afectación que la fibromialgia produce en la vida de los pacientes hace que los síntomas de ansiedad y depresión aparezcan en los pacientes. Será indispensable tratar estos cuadros añadidos, para conseguir una mejoría del enfermo.

El paciente ha de aceptar que tiene una enfermedad crónica que le va a causar dolor, cansancio, etc., y tiene que marcarse unas pautas, yo diría que diarias, para ir avanzando en su proceso. Por ejemplo, conseguir ir a la compra, conseguir andar progresivamente más metros cada día, etc.

El apoyo terapéutico que un psicólogo aporte puede beneficiar al paciente. Diversas técnicas han demostrado su efectividad: técnicas modificadoras de conducta, técnicas de biofeedback, acupuntura, hipnosis, etc.12,13,14,15.

Tratamiento del problema médico-legal añadido: Los pacientes con fibromialgia tienen tan alterada su calidad de vida que, frecuentemente, están más afectados que con patologías muchísimo más importantes y graves, e incluso mortales.

Unido a esto y al incremento que la población tiene sobre esta enfermedad, también son muchos los pacientes que simulan padecer una fibromialgia.

Otros pacientes, unido a la fibromialgia, tienen un importante componente psiquiátrico ansioso-depresivo, que debe ser tratado por el especialista correspondiente.

El médico de asistencia primaria o el especialista que reciba al paciente tiene como función primordial establecer cuándo se encuentra ante una fibromialgia y, si no es así, actuar en consecuencia.

Además, los pacientes, que tienen disminuida su capacidad laboral precisan la baja laboral con frecuencia, y muchos de ellos solicitan incapacidades definitivas, lo cual resulta dificultoso debido a la ausencia de pruebas diagnósticas específicas de la FM. Esto llega a convertirse en una importante lucha, basada en que “si estoy enfermo, debo recibir la ayuda pertinente”, pero esto no siempre es posible, a la vez de ser dudoso el efecto beneficioso que una baja laboral tiene en la evolución de una FM. En este sentido, algunos autores opinan que deberían eliminarse las incapacidades por fibromialgia, ya que incrementan el sentimiento de enfermedad de los pacientes16.

La exigencia por los pacientes de informes en este sentido nos obliga a los médicos a realizarles muchas exploraciones y pruebas, innecesarias generalmente, pero como medicina defensiva para evitar que se nos escapen otros diagnósticos. A pesar de todo, debemos recordar que un paciente con fibromialgia puede tener, al igual que personas sin otras enfermedades, cualquier otro proceso.

Descartadas otras enfermedades, el médico de asistencia primaria será quien deba asumir el control de los pacientes.

Ejercicio físico: Los pacientes con FM se benefician del ejercicio, incluso por la mejoría que con el sueño tiene la realización del mismo.

Los distintos autores no se ponen de acuerdo sobre qué tipo de ejercicio es el mejor, aunque siempre debe recomendarse en relación a los gustos y edad del paciente, advirtiéndoles que si al principio tienen dificultades, deben marcarse como pauta positiva el incremento periódico en la intensidad y duración del mismo17.

Generalmente, los ejercicios en piscina climatizada tendrán efecto beneficioso y son menos “molestos”, al realizarse en agua y, por tanto, “contra gravedad”.

Para adaptarse a cada paciente, el andar, la natación y el yoga o taichi parecen los ejercicios más recomendables a la mayoría de los mismos.

Técnicas de fisioterapia: Existen diversos trabajos que defienden todas las variantes de fisioterapia que podamos pensar: acupuntura, laserpuntura, radioterapia, TENS, masajes, etc. Siempre son trabajos con pocos pacientes y con deficiencias metodológicas. Quizá, los masajes con aplicación de calor local y combinados con ejercicios en piscina sea lo más beneficioso18.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de la FM debe entenderse como una parte más del tratamiento integral del paciente19.

No conocemos la etiopatogenia exacta de la FM, por lo que no existe un tratamiento resolutivo, intentando al menos mejorar la calidad de vida de los enfermos.

En la actualidad, los tratamientos médicos se basan en la evidencia científica, refrendando cualquier tratamiento unos ensayos clínicos perfectamente realizados, aleatorizados y controlados con placebo; pero respecto a la FM, los ensayos y trabajos realizados son deficitarios en este aspecto tan importante: muestras pequeñas, sin comparar con placebo (aunque los pacientes con FM responden con frecuencia al mismo), se buscan objetivos muy distintos, etc.

Se han utilizado inyecciones locales en los puntos sensibles de cada paciente, con anestésicos locales, siendo sus resultados dudosos y variables20.

Los fármacos comúnmente utilizados en la FM quedan establecidos en la tabla siguiente21:

TRATATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tratamiento del dolor 1. Analgesia simple: a) AINEs; b) paracetamol.
2. Analgesia de acción central: a) tramadol;
b) opiáceos.
3. Terapia coadyuvante: a) antidepresivos;
b) antiepilépticos
Tratamiento alteración sueño Tratamiento acompañante:

Analgésicos: simples: paracetamol y AINEs; acción central: tramadol y opioides; adyuvantes: A. tricíclicos y antiepilépticos; experimentales: bloqueantes NMDA y antagonistas del receptor 5-HT; otros: SAM, ácido málico/ magnesio.

Antidepresivos: tricíclicos; ISRS; ISRS no selectivos. Ansiolíticos: alprazolan y antidepresivos. Mejora del sueño:

Antihistamínicos; hipnóticos: zolpidem y zaleplon; benzodiazepinas; relajantes musculares.

Síndrome piernas inquietas: L-dopa/carbidopa; nuevos agonistas dopa; clonazepan; opioides.

Otros fármacos:

Inyección de GH; inyección de lidocaína en puntos dolorosos.

El tratamiento farmacológico irá encaminado no sólo a tratar el dolor, sino las manifestaciones que acompañan a la FM (alteraciones del humor, alteraciones del sueño, etc.).

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Han demostrado poca eficacia en el dolor, quizá debido a que su acción se produce inhibiendo las prostaglandinas de forma fundamental; es decir, que actúan sobre el dolor nocioceptivo periférico, mientras que en la FM existe un importante componente sensorial y efectivo. Se han probado la mayoría de AINEs, con resultados muy variables y poco significativos. Si se usan, debemos recordar las ventajas de los nuevos COXIB (rofecoxib y celecoxib), que al menos minimizan los efectos gástricos adversos22.

Se han utilizado distintos analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), si bien no se ha demostrado una mayor eficacia con los AINEs que con analgésicos, y, en cambio, pueden tener más efectos adversos digestivos, renales, etc.

Analgésicos: Tanto el paracetamol como el tramadol han demostrado su eficacia analgésica23, aunque no han demostrado que disminuyan los puntos sensibles de la FM.

Los opioides se han utilizado en muchos cuadros dolorosos agudos y crónicos, si bien en la FM su uso está en discusión, entre otras cosas, por la posible adicción. Se carece de estudios clínicos serios que justifiquen su uso.

Se ha estudiado el efecto beneficioso del tramadol asociado a dosis bajas de paracetamol (325 mg), mejorando el dolor respecto a placebo y con pocos abandonos del tratamiento24. Está prevista la comercialización en breve de este producto.

También existen estudios utilizando el fentanilo (opiáceo puro) en el tratamiento de la FM, pero sus resultados no han sido positivos25. Igualmente se ha utilizado la morfina, también con malos resultados.

Antiepilépticos: Se han utilizado desde hace años como coadyuvantes en el tratamiento del dolor (neuropatías diabéticas, neuralgia postherpética, etc.)26. En la actualidad han aparecido nuevos antiepilépticos (gabapentina, topiromato y ácido valproico) que están sustituyendo a los clásicos ((fenitoína), con unos mejores resultados aparentemente. Quizá, la gabapentina es el que mejores resultados ha obtenido en un estudio que demuestra que no sólo mejora el dolor, sino la positividad de puntos sensibles27. Actualmente se está estudiando la pregabalina, sucesor de la gabapentina, y con unos resultados esperanzadores28.

Antidepresivos: La utilización de antidepresivos a dosis pequeñas puede mejorar la sintomatología, pues no sólo incrementan el umbral del dolor, sino que mejorarán el cuadro depresivo que casi siempre tienen asociado los pacientes18,22.

Los más estudiados han sido los tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Quizá son los fármacos que más abandonos reflejan por los efectos secundarios de los mismos, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento con dosis pequeñas. Los estudios realizados, en cambio, indican que disminuyen el dolor, a la vez que mejoran el cansancio y el sueño en los pacientes, aunque la disminución de puntos dolorosos se constata de una forma variable, mejorando más con el uso de ATC29.

Los ATC más utilizados son la amitriptilina, la doxepina y la ciclobenzaprina. Esta última, aunque generalmente queda clasificada como relajante muscular, tiene una estructura tricíclica.

El fármaco con el que se han realizado más ensayos ha sido la amitriptilina (Tryptizol®), con resultados positivos en un 50% de pacientes. Se ha estudiado la asociación de tryptizol y fluoxetina, con mejores resultados que ambos fármacos por separado30. La asociación de tryptizol y paroxetina parece mejorar estos resultados.

Los ISRS más estudiados son la fluoxetina, paroxetina, sertralina y ciltalopram. Todos ellos tiene menos efectos secundarios que los ATC, mejorando no sólo el dolor, sino notablemente el estado de ánimo tan afectado en los enfermos. Ya hemos indicado que la fluoxetina y paroxetina mejoran los resultados si se utilizan junto a la amitriptilina.

Otros antidepresivos utilizados han sido los inhibidores de la MAO y la venlafaxina, siendo la venlafaxina la que parece aportar más efectos beneficiosos.

Mejoría del sueño: Es un factor importante, mejorar el sueño no reparador de los pacientes, para lo cual han demostrado su utilidad los antihistamínicos, las benzodiazepinas, los relajantes musculares y los hipnóticos. Las benzodiazepinas podría ser que mejoraran la sintomatología dolorosa si se asocian a analgésicos/AINEs, pero los estudios son poco definidos.

Como resumen, diríamos que mientras no tengamos algún fármaco con evidencia científica en el tratamiento de la FM, deberemos utilizar el arsenal de que disponemos, teniendo en cuenta siempre que el tratamiento de la FM lo podemos comparar a un taburete de tres patas: ejercicio, analgésicos y antidepresivos a dosis bajas. Si falla alguna de las patas, evidentemente el “taburete” es inestable y cae.

Tratamiento multidisciplinar

Recientemente, se ha demostrado cierta utilidad en el tratamiento multidisciplinar, que engloba tratamiento médico farmacológico, tratamiento físico, ayuda psicológica y terapia ocupacional, con resultados esperanzadores y, sobre todo, con mucho mejor resultado que unidades exclusivas de tratamiento de fibromialgia31.

La composición ideal de un grupo multidisciplinar sería: reumatólogo, médico de familia, médico especialista en dolor, psiquiatra, DUE, fisioterapeuta, trabajador social y psicólogo.

Últimamente32, se han comunicado los resultados de un grupo multidisciplinario, que aporta unos resultados positivos, si bien constata un importante número de abandonos, como ocurre con todos los tratamientos planteados ante la FM. El estudio estaba formado por un grupo excesivamente pequeño de pacientes (participaron sólo 21 pacientes).

Como final del tratamiento, queremos hacer una referencia a la medicina alternativa. Los pacientes con FM se sienten “abandonados” por la poca eficacia de los tratamientos que reciben –como así es generalmente– y, asimismo, los frecuentes efectos adversos de los mismos. Esto hace que muchas veces recurran a tratamientos no médicos o paramédicos, que además, eventualmente, les mejoran su sintomatología. Aquí podríamos incluir terapias que están alcanzando cierto auge, en ocasiones con iniciales estudios que parecen avalarlas: ozonoterapia, magnetoterapia, etc. Junto a ellas, observamos verdaderas barbaridades a las que, la mayoría las veces, contribuye la difusión por páginas web de contenido no avalado científicamente. En este sentido, sólo alertamos de los peligros de muchas de estas terapias, recomendando que, por lo menos, estén guiadas siempre por profesionales médicos y, a ser posible, avaladas por sociedades científicas.

RESUMEN DEL ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA

1. El diagnóstico de la FM es eminentemente clínico, no precisando pruebas complementarias (salvo mínima analítica para descartar otras patologías). Es por ello que el diagnóstico se hace y debe hacerse en los Centros de Atención Primaria.

2. Si el paciente no mejora o su médico piensa que puede ser otro proceso reumatológico distinto o añadido a la FM, remitirá enfermo al especialista de reumatología.

3. Los controles sucesivos de los pacientes con FM los debe realizar su médico de cabecera, que podrá consultar con el especialista cuando la clínica del enfermo así lo recomiende y, generalmente, para hacer diagnósticos diferenciales.

4. Cuando la afectación del paciente sea importante, se beneficiaría de un tratamiento multidisciplinario. Dada la ausencia de estos equipos, esta asistencia, en muchas áreas (como la de nuestro hospital), la suplen las Unidades del Dolor.

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