1. Introducción

El control analgésico postoperatorio es fundamental no sólo para un mejor confort del paciente, sino para favorecer la recuperación funcional y el alta hospitalaria de forma más rápida y adecuada.

La analgesia clásica “a demanda” tiene que ser abandonada por ser totalmente ineficaz1. Una analgesia postoperatoria de calidad se basa actualmente en unos principios básicos, como son: seguimiento sistemático y regular del dolor, analgesia balanceada, algoritmos de administración de analgésicos en función de la intensidad del dolor2…

La anestesia regional, además de ofrecer un control analgésico de calidad, reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas, cardiovasculares; acelera la recuperación gastrointestinal, preserva la función inmune y favorece la movilización temprana de los enfermos3.

Existen diversos métodos de control del dolor postoperatorio4, siendo actualmente el más utilizado la vía parenteral, pero no hemos de olvidar que cada vez se hace más necesario un abordaje multimodal, en el cual hemos de incluir la anestesia regional. En algunas cirugías, como la ortopédica, la anestesia regional ha demostrado una mayor eficacia que la utilización endovenosa de analgésicos.

En este tema desarrollaremos las principales técnicas de abordaje regional del dolor postoperatorio.

2. Analgesia perimedular (bloqueos nerviosos neuroaxiales)

2.1. Analgesia subaracnoidea

El bloqueo subaracnoideo continuo es la única técnica subaracnoidea que nos permite un control prolongado del dolor. Presenta la ventaja de un inicio de acción rápido, dosis reducidas de anestésico local y puede ser utilizado en el intraoperatorio y continuarse durante el postoperatorio.

Está indicado principalmente para control del dolor tras cirugía digestiva, pélvica y ortopédica.

Actualmente es utilizada únicamente en centros donde los enfermos puedan ser monitorizados mínimamente (tensión arterial no invasiva y frecuencia cardíaca), es decir en las unidades de reanimación postoperatoria, dado los potenciales riesgos de su mantenimiento (riesgo infeccioso, neurológico…); además, debe identificarse claramente que se trata de un catéter subaracnoideo para que no existan confusión a la hora de administrar los fármacos por esta vía. No se recomienda su mantenimiento en salas de hospitalización convencional.

2.2. Analgesia peridural

En nuestro país es una técnica ampliamente utilizada en cirugía ortopédica, cirugía digestiva, cirugía urológica y torácica.

La asociación farmacológica más recomendada es la de anestésico local y opioide. Esta asociación permite disminuir la dosis de cada uno de los fármacos, obteniendo una analgesia de mejor calidad y una rehabilitación postoperatoria más adecuada. El anestésico local más utilizado es la bupivacaína, aunque en los últimos 2-3 años la incorporación de la ropivacaína ha permitido una disminución del bloqueo motor y un menor riesgo de toxicidad por paso intravascular accidental del anestésico local.

El opioide de elección continúa siendo el fentanilo, frente a la morfina, por sus características lipofílicas y no migración rostral, por lo que existe un menor riesgo de depresión respiratoria.

Para cirugía torácica y digestiva alta se recomienda la colocación del catéter peridural a nivel torácico (a nivel de vértebra torácica 7 a vértebra torácica 10).

Para cirugía de hemiabdomen inferior y ortopédica se recomienda colocar el catéter a nivel de vértebras lumbares 2 a 4.

Existen diferentes posibilidades de perfusiones postoperatorias por vía peridural: administración continua, administración en PCA (analgesia controlada por el paciente) con modalidad de sólo bolus o bolus más perfusión continua5,6.

Las complicaciones más frecuentes de la técnica son la imposibilidad de punción o fallo inicial de la analgesia (6% de los pacientes), migración secundaria del catéter (10% de los pacientes), inyección errónea de fármacos, infección del sitio de punción…

3. Analgesia interpleural

Se trata de un bloqueo infrautilizado pero de eficacia demostrada7, permite conseguir una analgesia de buena calidad por medio de la administración de anestésico local entre la pleural parietal y visceral.

Se utiliza principalmente en cirugía torácica y mamaria unilateral.

La dosis inicial recomendada es de 25 ml de anestésico local de larga duración (bupivacaína 0,5%, ropivacaína 0,5%); es posible la colocación de un catéter y una perfusión a 5-7 ml/hora.

4. Analgesia a través de bloqueo periférico

Los bloqueos nerviosos periféricos8 permiten asegurar un mejor control del dolor postoperatorio que la PCA endovenosa; son tan eficaces como la analgesia peridural, pero provocan menos efectos secundarios.

El dolor tras cirugía ortopédica mayor (intervenciones de rodilla, cadera o raquis) es uno de los más intensos9 que podemos encontrar en el postoperatorio. El tener un adecuado control del dolor durante los momentos de máxima intensidad (primeras 48-72 horas) permite un inicio temprano de la rehabilitación funcional, tan importante en las prótesis de rodilla y cadera.

4.1. Cirugía del miembro superior10

Cirugía de hombro:

Artroscopia de hombro: La técnica analgésica de elección es el bloqueo interescalénico. El bloqueo del nervio supraescapular es una alternativa en caso de contraindicación (insuficiencia respiratoria…).

Cirugía abierta: Colocación de un catéter por encima de la clavícula es recomendable.

Cirugía mayor del codo (artrolisis):

La analgesia con catéter axilar es una técnica segura y eficaz.

Cirugía mayor de la mano (traumatismos graves, reimplantaciones de dedos…):

La colocación de un catéter axilar permite obtener una analgesia de calidad y una vasodilatación que favorece la buena vascularización de la extremidad intervenida.

En caso de precisar una pronta recuperación del bloqueo motor (pacientes ambulatorios) y, en cambio, una analgesia prolongada en la zona intervenida, podemos administrar anestésico local de diferente duración de acción según la respuesta obtenida (por ejemplo, en el bloqueo axilar con estimulación múltiple)11. Así, Bouaziz et al12 obtuvieron una recuperación más rápida del bloqueo motor (231 ± 91 min vs 466 ± 154) administrando 10 ml de lidocaína al 2% en los nervios radial y musculocutáneo y 10 ml de bupivacaína al 0,5% a los nervios cubital y mediano versus a la administración de una mezcla al 50% de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0,5% a todos los nervios por igual. En cambio, el tiempo transcurrido hasta la primera sensación de dolor fue similar para ambos grupos (707 ± 274 min vs 706 ± 291)

4.2. Cirugía del miembro inferior

Prótesis total de cadera:

La anestesia peridural o el bloqueo femoral continuo permiten una analgesia de mayor calidad, sobre todo al movimiento, que la PCA endovenosa de morfina13.

El bloqueo femoral en inyección única (40 ml de bupivacaína 0,5%) permite una analgesia limitada, pero que puede alcanzar las primeras 12 horas del postoperatorio.

La analgesia con catéter femoral es una técnica adecuada10 y de elección en algunos centros14,15, permite una analgesia de calidad comparable a la peridural, pero que a la suspensión de la perfusión mantiene una analgesia residual superior16.

La analgesia por bloqueo del plexo lumbar posterior está actualmente en revisión.

Fractura de fémur:

La analgesia del nervio femoral a dosis única puede ser una técnica eficaz10.

La colocación de un catéter desde el momento de la llegada del enfermo a urgencias puede ser interesante. La elección entre vía de abordaje anterior o posterior continúa sin definirse.

Cirugía de rodilla:

Las dos intervenciones de cirugía mayor más realizadas son la prótesis total de rodilla y la ligamentoplastia.

La infiltración intraarticular de anestésico local y/o opioide permite disminuir las necesidades de morfina endovenosa durante las primeras 24 horas, pero no permite disminuir significativamente la intensidad del dolor postoperatorio ni la incidencia de efectos secundarios17.

El bloqueo del nervio femoral en inyección única o por catéter es recomendable10.

Cirugía del pie:

Cirugía mayor (osteotomías metatarsianas múltiples, hallux valgus…): Es recomendable la colocación de un catéter a nivel ciático.

Cirugía menor: El bloqueo ciático en inyección única es la técnica analgésica más eficaz, permitiendo un control analgésico de buena calidad durante las 12 primeras horas.

Las técnicas de analgesia regional tienen un papel importantísimo en el tratamiento del dolor postoperatorio. Además, en muchos pacientes es la continuación lógica de la técnica que se realiza para el acto quirúrgico. La incidencia de complicaciones es baja, y todavía menor en los bloqueos periféricos. Sin embargo, no conocemos su incidencia exacta, por esto la importancia de la comunicación de las incidencias y complicaciones y de los estudios epidemiológicos, como pretendemos desde sosalrspain.com

Bibliografía

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15 GARCÍAMURET A, ALIAGA L. Técnicas analgésicas periféricas continuas en el tratamiento del dolor agudo. En: Aliaga L, Castro MA, Català E, et al. (eds). “Anestesia Regional Hoy”. 2ª ed. Publicaciones Permanyer. Barcelona 2001; 471-82

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