Introducción

Está aceptado como condición necesaria para la efectividad de la neuroestimulación, que la zona en la que el paciente percibe la estimulación, manifestada por una sensación de parestesia, se corresponda con la zona de dolor. Pero dicha condición siendo necesaria no es suficiente puesto que algunos pacientes, pese a una perfecta cobertura de la parestesia sobre la zona dolorosa, no desarrollan un suficiente alivio del dolor.

Por este motivo en ciertas patologías es habitual que el implante del sistema se efectúe en dos fases:

1ª Fase (Fase Provisional). - Implante del/de los electrodo/s y externalización temporal de la conexión para estimulación a través de un sistema externo durante un periodo de tiempo de dos o tres semanas. Este periodo debe ser el suficiente para permitir llegar a una conclusión respecto a la efectividad de la terapia pero sin alcanzar una duración excesiva que pueda aumentar el riesgo de infección, ya que a partir de la tercera semana los riesgos de contaminación crecen exponencialmente.

2ª Fase (Fase de Implante del Sistema Definitivo). - Una vez evaluada la efectividad de la terapia se procede a la extracción del cable intermedio provisional y el implante de un sistema completo definitivo. En la mayoría de los casos se considera positivo poara el paso a la fase definitiva, un alivio del dolor igual o mayor del 50%.

El principal problema de cara a la interpretación de los resultados durante el periodo de prueba es la aparición de “falsos negativos”, es decir, pacientes en los que la terapia podría llegar a ser efectiva pero dicha efectividad no es posible confirmarla durante el periodo de prueba. Los motivos principales de estos falsos negativos son:

Mala comprensión del uso del estimulador externo por parte del paciente, el cual no consigue reproducir la parestesia durante el periodo de test
Dificultad en conseguir una programación adecuada durante el periodo de prueba. Esta dificultad viene determinada fundamentalmente por los problemas que puede manifestar el paciente a la hora de referir la sensación de parestesia o expresar sus sensaciones. Al mismo tiempo, el entorno a la hora de establecer la programación óptima puede suponer una presión sobre el paciente que dificulta aún más dicho análisis y comunicación.

2.- Material y métodos

En nuestro centro hasta la aparición del sistema Restore ® de la compañia Medtronic, el periodo de test se efectuaba en nuestro centro con el estimulador externo Medtronic ref. 3625 y ref. 3628. Este último dispositivo presenta ciertas limitaciones respecto al estimulador definitivo:

No permite el uso de programaciones con polos transversos, es decir, ánodo y cátodo en distintos electrodos.
No permite el uso de ciclos
No es posible la conexión de más de un electrodo octopolar
El paciente solo puede modificarse la amplitud de la señal

El sistema Restore ® ha supuesto la aparición de un nuevo estimulador externo (ref. 37021) cuya principal característica es que es exactamente igual que el estimulador implantable. Mediante el cable de conexión Snap Lid ® (ref. 3550-31) es posible conectar cualquier modelo de electrodo Medtronic (cuadripolar u octopolar) al estimulador externo 37021 por lo que actualmente es el dispositivo que utilizamos habitualmente en quirófano.

El hecho de ser exactamente igual que el estimulador definitivo permite reproducir todas las posibilidades de éste, principalmente:

1.- Estimulación transversa
2.- Utilización de grupos y cuatro programas por grupo
3.- Utilización de un programador de paciente similar al que luego utilizará para el control del neuroestimulador Restore ®.

En nuestra práctica clínica estamos utilizando los siguientes electrodos, dependiendo de la cobertura de parestesia buscada:

Paciente con dolor unilateral o muy localizado: un electrodo octopolar Medtronic Octad (ref. 3877) u Octad Compact (ref. 3878). Hemos abandonado el uso de electrodos cuadripolares para este tipo de pacientes puesto que el electrodo octopolar, gracias al area de cobertura a nivel medular superior a dos vertebras, permite un ajuste mucho mejor para la cobertura del área dolorosa.
Paciente con dolor complejo, multifocal o bilateral: en este caso actualmente dependerá de si el paciente es candidato a un sistema recargable, en cuyo caso utilizamos dos electrodos octopolares Medtronic Octad (ref. 3877) u Octad Compact (ref. 3878). En caso de no ser candidato a un sistema recargable, utilizamos dos electrodos cuadripolares Medtronic Pisces Quad (ref. 3890) en paralelo o a distintas alturas, dependiendo del área buscada.

En un futuro, con la aparición del sistema Medtronic Restore Prime (no recargable), utilizaremos exclusivamente electrodos octopolares para cualquier configuración

Dentro de las nuevas características aportadas por el estimulador externo 37021, la posibilidad de utilizar distintos grupos de programación ha permitido introducir del concepto de AUTOPROGRAMACION.

Con el uso de los anteriores estimuladores externos, el paciente solamente tenía acceso a modificar la amplitud de la parestesia. Para modificar la polaridad, parámetro fundamental en la localización de la parestesia, el paciente debía acudir a la consulta para que dicha modificación fuera efectuada por un especialista. El uso de distintos grupos, que no son más que conjuntos de programación totalmente independientes seleccionables por el paciente, ha permitido que el paciente durante la fase de test pueda probar configuraciones totalmente distintas de todos los parámetros (incluidos la polaridad) de forma que podamos seleccionar la programación óptima antes del implante definitivo.

De forma estándar utilizamos las siguientes programaciones intraoperatorias:

Implante de un solo electrodo: Configuración de los bornes en “Polo Guardado” (según el modelo de Holsheimer es la configuración ideal para la estimulación de cordones posteriores) y en una altura media [ 2(+) 3(-) 4(+) ]. En los casos en que necesitamos una estimulación metamérica cervical muy cefálica hemos utilizado polos activos en el segmento más distal del electrodo [ 0(+) 1(-) 2(+) o incluso 0(-) 1(+) ]. Duración del impulso : 300 ms, frecuencia 40-50 pps.

Implante de dos electrodos en paralelo: Con electrodos octopolares, utilizamos configuración de “Polo Guardado” con estimulación transversa a una altura media y en dos programas. Programa 1: [ 2(+) 3(-) 4(+) 11(+) ]. Programa 2: [ 10(+) 11(-) 12(+) 3(+) ]. Duración del impulso 300 ms, frecuencia 30-40 pps.

En el caso de doble electrodo cuadrapolar utilizamos; Programa 1: [ 0(+) 1(-) 2(+) 5(+) ]. Programa 2: [ 4(+) 5(-) 6(+) 1(+) ] y mismos parámetros de duración y frecuencia.

Una vez comprobada en quirofano, la cobertura de la zona de dolor mediante la parestesia, se programa el estimulador externo con dicha configuración y varios grupos más cubriendo progresivamente todas las alturas del electrodo. Se explica al paciente el uso del programador y se le proporciona unas instrucciones sencillas para el cambio de grupo. Transcurrido el Periodo de test, durante el cual se mantiene una comunicación periódica con el paciente y se efectuan cambios en la programación en caso necesario, se realiza una lectura del estimulador externo mediante el programador N’Vision® y se evalua cual ha sido el grupo más utilizado. Dicho grupo será el que sirva de programación para el sistema definitivo.

Resultados

Hemos querido constatar la validez de esta nueva toma de datos del Periodo de test para su aplicación posterior, realizando un muestreo aleatorio en cuatro pacientes. En dos de ellos se implanto un solo electrodo octopolar (Octad Compact®), en uno de ellos se implantaron dos electrodos (Octad Compact®) en paralelo y en el cuarto paciente se implantaron dos electrodos cadrapolares (Pisces Quad®) en paralelo.

Paciente 1 Area de dolor: Miembro superior dcho. desde el codo hasta punta de dedos

Altura del electrodo: Un solo electrodo con punta en C3 (cubriendo desde C3 hasta C5)

Programación intraoperatoria: 1(+) 2(-) 3(+), 330 ms, 50 pps. Umbral de parestesia 2.1 V. Umbral doloroso 3.7 V. Rango terapéutico 0,79

Programación del estimulador externo: Grupo A: 0(-) 1(+)
Grupo B: 0(+) 1(-) 2(+)
Grupo C: 1(+) 2(-) 3(+)
Grupo D: 2(+) 3(-) 4(+)
Duración de impulso : 300 ms
Frecuencia : 50 pps
Se selecciona inicialmente el grupo C.

Paciente 2

Area de dolor: Miembro inferior dcho. desde el pié hasta la rodilla

Altura del electrodo: Un solo electrodo con punta en T9 (cubre desde T9 hasta T11)

Programación intraoperatoria: 3(+) 4(-) 5(+), 330 ms, 50 pps. Umbral de parestesia 3.3 V. Umbral doloroso 4.6 V. Rango terapéutico 0,39

Programación del estimulador externo: Grupo A: 1(+) 2(-) 3(+)
Grupo B: 2(+) 3(-) 4(+)
Grupo C: 3(+) 4(-) 5(+)
Grupo D: 4(+) 5(-) 6(+)
Grupo E: 5(+) 6(-) 7(+)
Duración de impulso : 300 ms
Frecuencia : 50 pps
Se selecciona inicialmente el grupo C.

Paciente 3

Este paciente, por su edad, etiología, tipo de dolor y consumo energetico previsible, se considera candidato a un estimulador recargable Restore®, por lo que se decide implantar dos electrodos octopolares.

Area de dolor: zona lumbar y miembro inferior derecho

Altura de los electrodos: punta en T8 (cubre desde T8 hasta T10)

Programación intraoperatoria:

Programa 1: 2(+) 3(-) 4(+) 11(+), 330 ms, 40 pps. Umbral de parestesia 3.8 V. Umbral doloroso 5.9 V. Rango terapéutico 0,55
Programa 2: 10(+) 11(-) 12(+) 3(+), 330 ms, 40 pps. Umbral de parestesia 2.2 V. Umbral doloroso 3.2 V. Rango terapéutico 0,45

Programación del estimulador externo:

Grupo A: Programa 1: 1(+) 2(-) 3(+) 10(+) Programa 2: 9(+) 10(-) 11(+) 2(+)

Grupo B: Programa 1: 2(+) 3(-) 4(+) 11(+) Programa 2: 10(+) 11(-) 12(+) 3(+)

Grupo C: Programa 1: 3(+) 4(-) 5(+) 12(+) Programa 2: 11(+) 12(-) 13(+) 4(+)

Grupo D: Programa 1: 4(+) 5(-) 6(+) 13(+) Programa 2: 12(+) 13(-) 14(+) 5(+)

Grupo E: Programa 1: 5(+) 6(-) 7(+) 14(+) Programa 2: 13(+) 14(-) 15(+) 6(+)

Duración de impulso : 300 ms
Frecuencia : 40 pps
Se selecciona inicialmente el grupo B.

Paciente 4

En este paciente, por criterios psicológicos y de adaptación, se decide no implantar un sistema recargable. Por ello nos vemos obligados a utilizar dos electrodos cuadrapolares Pisces Quad® en un sistema Synergy®.

Area de dolor: zona lumbar y miembros inferiores

Altura de los electrodos: punta en T8 (cubre desde T8 hasta T10)

Programación intraoperatoria: Programa 1: 0(+) 1(-) 2(+) 5(+), 330 ms, 40 pps. Umbral de parestesia 4.9 V. Umbral doloroso 5.4 V. Rango terapéutico 0,10
Programa 2: 4(+) 5(-) 6(+) 1(+), 330 ms, 40 pps. Umbral de parestesia 4.5 V. Umbral doloroso 5.6 V. Rango terapéutico 0,24

Programación del estimulador externo:

Grupo A: Programa 1: 0+ 1- 2+ 5+ Programa 2: 4+ 5- 6+ 1+

Grupo B: Programa 1: 1+ 2- 3+ 6+ Programa 2: 5+ 6- 7+ 2+

Grupo C: Programa 1: 1+ 2- 3+ 4+ Programa 2: 5+ 6- 7+ 0+

Duración de impulso: 300 ms
Frecuencia: 40 pps
Se deja inicialmente el grupo A.

Resultados

Tras un periodo de test variable según el paciente y no menor de dos semanas, se efectúa una lectura del uso de los grupos y la efectividad de la terapia. Todos los pacientes fueron considerados candidatos al implante de un sistema definitivo de estimulación. A continuación se muestra un resumen de los resultados:

Paciente 1

Duración del periodo de prueba: 2 semanas Utilización de los grupos: A: 11%
B: 47%
C: 24%
D: 18%
Cobertura del área dolorosa: 100%
Alivio del dolor: 90%
Se implanta un sistema Synergy® con un solo electrodo en Single Stim® y con la
programación del grupo B.

Paciente 2

Duración del periodo de prueba: 2 semana Utilización de los grupos : A: 6%
B: 16%
C: 33%
D: 28%
E: 17%
Cobertura del área dolorosa: 90%
Alivio del dolor: 80%
Se implanta un sistema Synergy® con un solo electrodo en Single Stim® y con la programación del grupo C.

Paciente 3

Duración del periodo de prueba: 2 semanas Utilización de los grupos :
A: 2%
B: 11%
C: 51%
D: 24%
E: 12%
Cobertura del área dolorosa: 90%
Alivio del dolor: 80%
Se implanta un sistema recargable RESTORE® con dos electrodos octopolares y con la programación de los grupos C y D.

Paciente 4

Duración del periodo de prueba: 2 semanas Utilización de los grupos :
A: 82%
B: 12%
C: 6%
Cobertura del área dolorosa: 90%
Alivio del dolor: 70%
Se implanta un sistema Synergy® con dos electrodos Pisces Quad® y con la programación del grupo A.

Conclusiones

Gracias al sistema que denominamos de autoprogramación, no ha sido necesario reprogramar el estimulador externo durante la fase de test puesto que los grupos preprogramados han sido suficientes para la evaluación de la efectividad de la terapia.

Hemos utilizado unas polaridades estándar preestablecidas con lo que se ha ahorrado mucho tiempo de programación intraoperatoria y en la fase de test.

Por otra parte no hemos encontrado problemas de comprensión del uso del programador por parte del paciente. Los pacientes han referido mayor satisfacción respecto a la terapia que con los estimuladores externos anteriores, probablemente debido a una sensación de mayor control sobre la terapia por su parte.

Constituye por ello un método cuya efectividad ha quedado demostrada y que hemos implementado como protocolo standar para todos los pacientes candidatos a neuroestimulación medular en nuestra unidad.

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