En los últimos años, se ha generado una corriente de opinión dirigida a tratar el dolor neuropático en base a los síntomas y signos que presente el paciente. Se ha llegado a establecer una estrategia diferente para la clasificación y tratamiento del dolor neuropático basada en los mecanismos fisiopatológicos que originan los síntomas y signos del dolor neuropático y, obviando la enfermedad de base. De esta forma se plantea que el tratamiento debe estar dirigido a los síntomas y signos (alodinia, hiperalgesia, dolor paroxístico, etc.) independientemente de la enfermedad de base que los provoque (neuropatía diabética, postherpética, etc.). Sin embargo, es poco frecuente, si es que se produce, que un único mecanismo sea el responsable de la producción y mantenimiento de los síntomas y signos que se objetivan en el dolor neuropático. Esta nueva orientación terapéutica nos hace plantearnos algunas cuestiones. El orientar el tratamiento hacia el síntoma, significa que ¿podemos prescindir del diagnóstico de la enfermedad de base? , ¿Podemos realizar realmente sólo el tratamiento del síntoma?, ¿Disponemos de un armamento terapéutico suficiente para hacerlo? El tratamiento del dolor neuropático es todavía complejo, y no existe un único tratamiento que actúe sobre todas las patologías que lo producen y los mecanismos subyacentes.

Para el ejercicio clínico diario lo deseable es conocer qué fármacos son más eficaces en el alivio del dolor neuropático, con el mejor perfil de seguridad posible. Para ello lo deseable es manejar guías clínicas y/o algoritmos basados en la medicina basada en la evidencia. Para elaborar estas guías, la evidencia necesaria a la hora de seleccionar uno u otro fármaco debería basarse en estudios comparativos entre ellos. No obstante, estos estudios comparativos son poco habituales, por lo que para comparar fármacos debemos utilizar otros criterios. Uno de ellos, es estudiar la eficacia relativa y la seguridad utilizando el número de enfermos necesario a tratar (NNT) para que uno de ellos obtenga, al menos, un 50% de beneficio analgésico, y el número de enfermos necesario a tratar para que uno de ellos presente un acontecimiento adverso que obligue a su retirada del estudio (NNH). Es importante considerar, que aunque el método de comparación es objetivo, si las valoraciones se hacen sobre estudios que cumplan los mismos criterios, sin embargo el tamaño de la muestra del estudio puede influir sobre el resultado de los valores. De esta forma, los trabajos que tienen un número de reclutamiento menor tienden a magnificar el beneficio obtenido, presentando un NNT inferior. A continuación desarrollaremos los valores de NNT y NNH de los diferentes anticomiciales utilizados en el tratamiento del dolor neuropático, así como los niveles de evidencia y grados de recomendación para su uso.

ANTICOMICIALES 1-6

Carbamacepina/Oxcarbamacepina. Los primeros ensayos realizados con la carbamacepina en dolor neuropático, no cumplían los criterios metodológicos que avalan la evidencia científica, no obstante el NNT calculado de estos estudios para la neuralgia del trigémino es de 1.7 (1.3-2.2), en la neuropatía diabética de 2.3 (1.6-3.9), y en el dolor post-infarto de 3.4 (1.7-105). El NNH combinado para el dolor neuropático es de 21.7 (12.6-78.5). Estudios comparativos entre la carbamacepina y oxcarbamacepina, sugieren una eficacia similar entre ambas moléculas, con un mejor perfil de seguridad para la segunda.

Fenitoína. Ha demostrado un efecto positivo en la neuropatía diabética dolorosa en un ensayo con un NNT de 2.1 (1.5-3.6), mientras que en otro estudio no se objetivaron efectos beneficiosos.

Valproato. En un ensayo realizado con tres grupos paralelos en pacientes con neuralgia postherpética y neuropatía diabética utilizando dosis superiores a 1200 mg, se demostró la eficacia del fármaco con un NNT bajo, resultados que no se reprodujeron en otro estudio.

Gabapentina. Esta molécula ha sido ampliamente estudiada en ensayos con un número muy importante de reclutamiento de pacientes, demostrándose su eficacia tanto en el tratamiento del dolor como en otros aspectos que mejoran la calidad de vida. Considerando en conjunto, estudios realizados en pacientes con dolor neuropático (postherpético, diabético, postinfarto y mixto) a las dosis recomendadas, el NNT es de 3.8 (3.1-5.1), y el NNH de 26.1 (14.1-170).

Pregabalina. Utilizando los resultados combinados de estudios realizados en pacientes con neuralgia postherpética o neuropatía diabética el NNT es 4.2 (3.4-5.4). Si se considera a la población completa objeto de estudio, no únicamente a los pacientes con intención de tratar, el NNT es de 3.4 (2.7-4.3). Considerando a los pacientes que presentaron un efecto adverso que obligó a su retirada del estudio el NNH es 11.7 (8.3-19.9).

Lamotrigina. Consigue un buen alivio del dolor, utilizando dosis superiores a los 400 mg, en la neuralgia del trigémino con tratamientos combinados (NNT: 2.1 [1.3-6.1]), en la neuropatía diabética dolorosa (NNT: 4.0 [2.1-42]) y en el dolor central postinfato.

Topiramato. Utilizando dosis superiores a 400 mg en tres estudios realizados con 1259 pacientes diagnosticados de neuropatía diabética dolorosa, no se demostró beneficio analgésico, mientras que otro estudio si consiguió un beneficio significativo (NNT: 7.4 [4.3-28.5]). El NNH global de las cuatro publicaciones fue 6.3 (5.1-8.1).

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN.

En función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.

En la IV Conferencia Internacional sobre los mecanismos y el tratamiento del dolor neuropático, se elaboró un documento de consenso sobre el tratamiento del dolor neuropático avalado por la Asociación Médica Americana (American Medical Association) y asumido como guía clínica por la Agencia para la investigación y calidad en la atención sanitaria (Agency for Healthcare Research and Quality) dependiente del departamento de salud Americano. 7 En el citado documento, se considera a la Gabapentina como fármaco de primera línea en el tratamiento del dolor neuropático, recomendación basada en los resultados de 8 ensayos clínicos aleatorizados, controlados y doble-ciego que demostraron tanto la eficacia de la molécula como su excelente perfil de seguridad y tolerabilidad. Como fármacos de segunda línea, se incluyen a la lamotrigina, en primer lugar, y a la carbamacepina. Se recomienda utilizar estas moléculas cuando se considera necesario utilizar un anticonvulsivante y, ha fracasado el tratamiento previo con gabapentina.

En otro documento, editado por la academia americana de neurología, sobre el tratamiento de la neuralgia postherpética, se recomienda la utilización de gabapentina y pregabalina con un nivel de evidencia A, considerando que existen datos insuficientes para considerar el uso de carbamacepina. 8

En la guía clínica de consenso sobre el tratamiento del dolor en la neuropatía diabética avalado por la escuela de medicina de la Universidad Johns Hopkins y la Sociedad Americana de educadores sobre el dolor, consideran como fármaco de primera línea a la pregabalina por tener más de dos ensayos aleatorizados, controlados y doble ciego realizados específicamente en pacientes con neuropatía diabética dolorosa, y como fármacos de segunda línea a la gabapentina, carbamacepina y lamotrigina.9

Finalmente, se han desarrollado algoritmos en el tratamiento del dolor neuropático, en los que se considera a la gabapentina y pregabalina ó a la gabapentina y carbamacepina como fármacos de primera línea en el tratamiento del dolor neuropático.5-6

BIBLIOGRAFÍA 1. Bajwa ZH, Sami N, Ho CC. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain. Uptodate version 14.2 (April 2006).
2. McQuay HJ. Neuropathic pain: evince matters. Eur J Pain 2002; 6 (Supl A): 11-18
3. Stacey BR. Management of Peripheral neuropathic pain. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: S4-S16
4. Wiffen P, Collins S, McQuay H, et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD001133.
5. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305
6. Aguilera-Muñoz J, Arizaga-Cueta E, Carpio-Rodas A, et al. Guías de práctica clínica del dolor neuropático (II). Rev Neurol 2005; 40: 303-316
7. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Advances in neuropathic pain: Diagnosis, mechanisms and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60: 1524-1534
8. Dubinsky RM, Kabbani H, El-Chami Z, et al. Practice Parameter: Treatment of postherpetic neuralgia. An evidence-based report of quality standars subcommitte of the american academy of neurology. Neurology 2004;63:959-965
9. Argoff CE, Backonja M, Belgrade MJ, et al. Consensus Guidelines : Tretament planning and options. Mayo Cin Proc 2006: 81(Supl 4): S12-S25