Poco a poco salen a la luz las diversas características que confieren una gran complejidad al dolor neuropático (DN): desconocimiento de la fisiopatología del DN; su incidencia epidemiológica (superior a la descrita hasta hace escasos años); el gran sufrimiento que infiere a los pacientes; y los pobres resultados analgésicos obtenidos en la mayoría de los pacientes. Gran parte del fracaso analgésico en el DN estaba estrechamente ligado a una errónea estrategia, basada en el seguimiento de la clásica Escalera Analgésica de la OMS, para el manejo del dolor crónico, tal y como han demostrado múltiples autores y hoy día está plenamente refrendado.
Actualmente, se sabe que la clásica Escalera de la OMS, propuesta en base a la intensidad del dolor, está refrendada y considerada como válida en los protocolos y guías de práctica clínica de tratamiento del dolor crónico, pero solamente resulta operativa cuando se trata de dolor nociceptivo, somático o visceral y resulta de poca utilidad en el dolor neuropático.
Esta situación ha conducido a replantear una Escalera Analgésica selectiva para el Dolor Neuropático, donde algunos antiepilépticos (gabapentina, pregabalina) y/o antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina o duloxetina), solos o combinados entre ellos, ocuparían el 1º escalón analgésico. Pero este escalón se complica más, cuando diversos trabajos publicados, avalan la efectividad de los opioides en DN. De aquí, que distintos autores, aconsejen la inclusión en muchos casos de ciertos opioides (tramadol y oxicodona) en este primer peldaño analgésico, donde asociados a los otros fármacos citados anteriormente, constituirían la base estratégica farmacológica del DN.
Autores como Finnerup y McQuay, en su artículo de Pain del 2005 o Backonja y Serra en Pain Medicine del 2004, avalan la utilización de ciertos antiepilépticos y antidepresivos o determinados opioides, habitualmente combinados, para la actuación sobre los diversos síntomas espontáneos o evocados que aparezcan (gabapentina, pregabalina) y/o antidepresivos (amitriptilina, venlafa; et al. Pain 2005). Esta nueva estrategia, basada en la asociación de diferentes fármacos, potenciaría la efectividad analgésica y reduciría tanto las dosis de los diferentes fármacos, como los efectos adversos de los mismos. Dicha asociación estaría relacionada con los diferentes síntomas referidos por el propio paciente.
Prueba de ello, es el trabajo realizado por Hanna y col, presentado en la EFIC 2006, donde un grupo de pacientes con neuropatía diabética, fue estratificado en dos brazos diferentes, la mitad tratados con gabapentina y otros con gabapentina y oxicodona, para comprobar si el opioide aportaba mayor efectividad analgésica. Los resultados confirmaron lo anteriormente expuesto, donde la oxicodona se comportaba como buen analgésico en el DN, y la combinación de ambos fármacos puede ser considerada una buena estrategia antiálgica, probablemente extrapolable a cualquier tipo de dolor neuropático.
Esto habla de un futuro más esperanzador, donde la combinación de diferentes fármacos, forman parte de los distintos algoritmos y guías de tratamiento de dolor neuropático y donde los opioides contribuyen de forma decisiva. En cualquier caso, quedan muchos trabajos que avalen los resultados obtenidos.
Backonja MM, Serra J. Pharmacologic management Part 1: Better studied neuropathic pain diseases. Pain Medicine 2004;5,S1:28-47.
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropthic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305.
Hanna M, O´Brien C, Wilson M. Neuropathic Pain: Optimising paient outcome with combination therapy. Estambul. Poster EFIC 2006.
Jensen TS. An improved understanding of neuropathic pain. Eur J Pain 2002;6(Sup B):3-11.
Rowbotham MC. Neuropathic pain: from basic science to evidence-based treatment. Pain 2002. An Update Review: Refresher Course Syllabus. Ed. Mª Adele Giamberardino. Seattle.IASP Press. 2002:165-176.
