Vivencias de un neurocirujano en el mundo del Dolor y de la Neuromodulación

A finales de julio de este rarísimo año 2020, en plena limitación vital, y contemplando con persistencia un amigable trozo del Atlántico desde el ventanal de mi casa, veo que los días se repiten con confiada rutina. La confianza se muta en incierta cuando salgo cada día, media hora, con mascarilla, huyendo del animal humano, como si nos encontráramos en aquellos remotos tiempos de la lepra. Luego, continúo con mi forzosa rutina monjil. Recibo uno de esos días un mail de José A. López, coordinador y organizador del GTSED de Neuromodulación en Cádiz. Una ciudad que conozco bien, de mi época de estudiante y de después. Medio isla, medio península, me vienen a la mente sus maravillosas playas. Quiere que acuda a su evento, que charle sobre mi andadura en el dolor y en la neuromodulación (aunque cuando yo me introduje en ese mundo se hablaba de neuroestimulación). Acepto encantado, aunque todavía en ese momento no sé si podré desplazarme, corren tiempos inciertos.

Con todo, entiendo que tendría que empezar desempolvando recuerdos, vivencias… y para ello debo contar con las neuronas disponibles en mi giro dentario de mi hipocampo que reviva mi pasado profesional orientado al tratamiento neuroquirúrgico del dolor intratable. Actualmente, Lozano en Toronto está en el proceso de estimular el giro mencionado para producir nuevas neuronas que mejoren la memoria de larga duración. Es satisfactorio comprobar cómo todo sigue avanzando, a pesar de las adversas circunstancias actuales.

Hablar de mi andadura por el dolor es inseparable de mi andadura por la neurocirugía, pues ambas vivencias están muy mezcladas. Tendría que retroceder a mi llegada en 1950 a Cádiz, sí Cádiz, donde ahora como si fuera mi propio círculo vital me devuelve esta invitación de José A. López. Fue allí donde empecé a estudiar en la Facultad de Medicina la carrera que marcaría mi profesión y mi vida. Mi primer contacto con el dolor y su manejo fue en tercer curso, donde el Profesor de Patología, al que llamábamos Pancho, nos dividía en grupos de tres alumnos para hacer prácticas en el antiguo Hospital Mora. La monja, Sor Emilia, nos llevó hasta un paciente con fuerte dolor en lado izquierdo, lumbar, y llegamos a la conclusión diagnóstica de cólico nefrítico. Por ese tiempo, en Farmacología, con el Prof. Jalón, del que fui alumno interno, proponía la aspirina como analgésico. O sea, que mi primer contacto con el dolor y su tratamiento era aconsejar tomar aspirina para un cólico nefrítico. ¡Qué tiempos! La solución del caso pasó por comentarlo con Antonio López, ayudante del Catedrático Francisco Orts Llorca, que estaba de guardia en el hospital. Fue entonces cuando empezamos a conocer los espasmolíticos. Debo añadir que el tomo de la Anatomía del Cerebro de Orts Llorca me inclinó a seguir mi futura formación, orientada y relacionada con los problemas cerebrales.

También durante mi estancia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cádiz, y siendo interno de la Cátedra de Farmacología del Prof. Jalón, tuve una experiencia significativa en lo que al dolor se refiere. Jalón se encontraba por aquel entonces con un modelo experimental de hipofisectomía en gatos para controlar el dolor y yo era el encargado de comprar los gatos. ¡A 5 pesetas! Luego, se les anestesiaba con éter y veía saltar las pulgas sobre mí, como estudiante aplicado permanecía inalterable. Ciertamente era otra época y otra ética.

Mi segunda etapa con en el dolor ya tuvo lugar en Madrid, me trasladé a la Facultad de Medicina en el periodo clínico. Tenía muchísimas ideas fascinantes extraídas del tomo anatómico de Orts Llorca sobre el cerebro. Por supuesto, no iba a resolver la incógnita: “Si me prestase un pedazo de tu mente en qué espacio de mi cerebro lo iba a colocar”, pero sí tenía ya cierta orientación neurológica (aunque en esa época se denominaba neuropsiquiatría). Fue este el motivo por el que conecté con el doctor López Ibor, la escuela de La Fora, próximo al Dr. Marañón, y a ello hay que añadir la plaza que obtuve de alumno interno del Dr. Jiménez Díaz en la Sala 30 del Hospital Provincial, hoy conocido como el Museo Reina Sofía. En dicha sala coincidí con José Luis Madrid, estaba algunos cursos por encima de mí y era el encargado de la farmacología de la sala. Por las noches hacía guardias en el Servicio de González Vicens y durante esas guardias tuve que cuidar los casos operados por el Dr. Peraita, neurocirujano que me orientó a una neurología quirúrgica y, así, finalizada la licenciatura, permanecí un año más en el Servicio de Neurocirugía con el Dr. Obrador, que tenía formación neurofisiológica con Sherrigton. Posteriormente, neuroquirúrgica con el Dr. Hugh Cairns, al que tengo que agradecerle su orientación y consejos para mi marcha a Oxford.

Aquel Oxford que no solo no se parecía a lo que había dejado atrás (Tenerife, Cádiz o Madrid), sino que tenía los recuerdos amargos de la Segunda Guerra Mundial impresos en sus contornos. Unos recuerdos amargos que no eran del todo ajenos para mí, mi infancia había transcurrido en la posguerra de la Guerra Civil española y luego llegué a una Inglaterra también de posguerra, a la que le costaba olvidar la catástrofe que conmocionó a toda Europa y al mundo entero.

Por la guerra era por lo que Inglaterra reaccionaba de una manera diferenciada, por ejemplo, cuando llegué a Oxford en 1958, pude comprobar cómo trataban de mantener sus tradiciones de una manera muy vehemente y cualquier problema, diálogo o discusión se llevaba a cabo acompañada de una taza de té. Y el té era tan importante que podía ser el causante hasta de una huelga. Recuerdo que cuando llegué se desató una huelga en Liverpool porque querían reemplazar al té que servía rudimentariamente una mujer en los descansos, por una máquina dispensadora, una de esas automáticas. Otra reacción tras la guerra fue el nacionalismo, era muy difícil encontrar buenos puestos si no eras británico, afortunadamente hoy las cosas han cambiado, pero en ese momento, la situación que se vivía era un drama universal y un inmenso gasto de recursos que implicaba la amputación de una generación. Muchos colleges y universidades se vaciaron en Europa, y los jóvenes de entonces no estudiaban ni protestaban, sino que estaban metidos en las trincheras, matando o muriendo.

Mi periodo en Oxford, en parte estimulado por el Dr. Obrador, quien había pasado una temporada conectado con el laboratorio de neurofisiología de Sherrigton y en Radcliffe Infirmary en el Departamento de Hugh Cairns, pionero de la neurocirugía inglesa junto a Jefferson en Sheffield. Este estaba interesado en la neurocirugía de la hipófisis y, por otro lado, Norman Dott, que fundó ese mismo departamento, pero en Edimburgo. Curiosamente, este fue como paciente, sufriendo en primera persona un síndrome postlaminectomía, con una ciática intratable y convenció a unos de sus colaboradores, Mr. Alexander, para que la practicara una cordectomía. En efecto, fue el primer caso de cordectomía para un dolor intratable, no maligno, esto es, no oncológico. De hecho, en una de mis visitas, en concreto para el tercer congreso de IASP que se celebró en Edimburgo, lo vi con su bastón, con el miembro derecho totalmente acorchado y paralizado, pero lo que es realmente importante, sin dolor. Justo en este congreso, formaba parte yo del comité Member Recruitmen, propuse a Louisa John, secretaria de IASP, que España fuera capítulo de IASP en el próximo congreso de Adelaida en Australia.

Junto a Louisa John, secretaria ejecutiva de la IASP, en 1991

Pues como digo, el Dr. Obrador había ido a Oxford, también él había querido combinar la práctica médica con la investigación y por ello decidí ir yo también. Y es que la neurocirugía había nacido en Gran Bretaña de la mano de un grande como el escocás William Macewen que, aunque era un cirujano general, puede ser considerado como un pionero de la disciplina. Luego hubo otros nombres importantes, como Horsley, Jefferson, Cairns o Dott.

William Macewen colaboró con Joseph Lister y ambos se interesaron por los comas traumáticos y por las localizaciones cerebrales. En 1876 operaron un absceso cerebral y algunos años después un hematoma subdural y un meningioma de la convexidad. La primera laminectomía por comprensión medular se llevó a cabo en 1883 y, al poco tiempo, aparecieron los primeros escritos de William Macewen bajo la etiqueta “neurocirugía”. Podría ser considerado el primer neurocirujano, aunque era cirujano general. Neurocirujano como lo entendemos hoy, el primero, fue Víctor Horsley, él fue el primero en resecar un tumor medular diagnosticado por el neurólogo y aportó la incisión curva para colgajos cutáneos. También neurocirujano, propiamente dicho, fue Geoffrey Jefferson, que llegó a ocupar incluso la primera cátedra de Neurocirugía en 1939. Norman Dott, primero en operar en Gran Bretaña un aneurisma intracraneal diagnosticado por medio de la angiografía. Y, por supuesto, Hugh Cairns, del que recordaré siempre su nombre porque fue el maestro del que fue mi maestro, el Dr. John Pennybacker, Jefe de Neurocirugía del Radcliffe Infirmary Hospital.

Hugh Cairns nació en Australia en 1896 y se graduó en Medicina en Adelaida, tuvo una beca, así pudo trasladarse a Oxford. Cairns había conocido en Boston a Harvey Cushing, el padre de la neurocirugía mundial y, cuando volvió a Inglaterra, erigió el Royal London Hospital, un servicio dedicado exclusivamente a la neurocirugía. Y aunque yo podría haber elegido Londres, elegí Oxford porque allí se trasladó Cairns con su equipo y permaneció hasta el final de su vida profesional con una cátedra de Neurocirugía. Como digo, fue maestro del que fuera mi maestro, el Dr. John Pennybacker que contribuyó mucho a la neurocirugía británica. Se había trasladado desde Estados Unidos, había estudiado medicina y luego tuvo estudios de neurocirugía en el Queen Square de Londres donde luego pasó a estudiar neurocirugía en Oxford. Tuvo una exitosa carrera y, por causa de la II Guerra Mundial y junto con Cairns, estableció la enfermería del Radcliffe Infirmary Hospital muy estimada y conocida. Durante mucho tiempo fue secretario de la Sociedad Británica de Neurocirugía, de las más antiguas de Europa y conocido no solo a nivel nacional sino internacional, pero, lo más importante, por ser una persona notablemente amable y tranquila, influyó mucho en la formación de los neurocirujanos que en el aquel entonces estábamos con él. Estas cualidades inspiraron a muchos de sus contemporáneos y colegas jóvenes.

El Radcliffe Infirmary Hospital estaba justo al final de Woodstock Road y lateral a Walton Street. Se inauguró en 1770 y tras sus paredes había sido tratado el primer ser humano con penicilina, también había albergado el primer servicio de accidentes de Gran Bretaña y recibía su nombre por un médico del siglo XVIII. Durante la Primera Guerra Mundial se había usado para atender a heridos graves, hasta oficiales, los que tenían rango en Somerville.

Las propuestas iniciales para construir un hospital en Oxford fueron presentadas en una reunión de los fideicomisarios de Radcliffe, que estaban administrando el patrimonio de John Radcliffe, valorado en 4.000 libras esterlinas, en 1758. La instalación fue construida en un terreno cedido por Thomas Rowney, uno de los dos miembros del parlamento de Oxford. La primera piedra se colocó el 27 de agosto de 1761 y la nueva instalación se inauguró oficialmente el 18 de octubre de 1770. Una fuente del dios griego Tritón fue colocada frente al edificio principal en 1858 y el Hospital Oftalmológico fue establecido en el lugar en 1886.

La primera persona a la que conocí en el Radcliffe Infirmary Hospital fue a Sister Day, la enfermera jefa de la planta. Me dio una bata según le dije quién era y me condujo a una habitación de reuniones, donde se llevaban a cabo las sesiones clínicas, allí debía esperar al Dr. Pennybacker. Y esas sesiones clínicas se sucedieron para mí, desde entonces, todas las mañanas, después acudía al quirófano y, finalmente, me iba a la biblioteca a estudiar, a disfrutar de la callada compañía de los libros. Me hice un experto en la vida y obra de Hugh Cairns, en la de Harvey Cushing y en la del propio Pennybacker, yo quería saberlo todo y, además, me habían dado una beca de investigación que consistía justo en eso, en revisar todas las operaciones hechas por el que ahora era mi jefe. Me la había facilitado la University Press y luego el estudio fue presentado en uno de los congresos conjunto con la Sociedad de Neurocirugía Australiana.

Mi paso por Oxford, por tanto, fue fundamental en mi formación como neurocirujano y en mi vinculación con el mundo del dolor de aquella época, pionero del de ahora y, por tanto, totalmente incomparable. Hoy en día es diferente, principalmente, por el empleo de tecnología, mucho más desarrollada ahora que entonces. La nueva tecnología ha contribuido a los abordajes de una manera más dinámica, más rápida y concreta. También el tiempo ha hecho que la ética cambie y lo que hoy es considerado incorrecto, lo mismo antes no lo era.

Sin embargo, mi etapa de interés por el dolor intratable se acentúa de manera palpable cuando obtengo la plaza de jefe clínico en el Hospital Frenchay, construido por el ejército americano en Bristol y relacionado con el Hurstwood Park Hospital. Ambos, al igual que lo hiciera el Radcliffe Infirmary Hospital, actuaron de hospitales de campaña durante la Segunda Guerra Mundial.

En 1965 publiqué en la Revista de Jiménez Díaz nuestra experiencia, mediante estadísticas, de casos tratados neuroquirúrgicamente. En dicho estudio había seguido los preceptos de Sherrington sobre la importancia de las vías específicas de transmisión del dolor. Así, la mayoría aparte de bloqueos son de cordectomías y leucotomías, o sea, cortes quirúrgicos de vías con las cuales originaban y, también, hipofisectomías transcraneales para la metástasis óseas o recidivas de cáncer de mama. Por la misma fecha, aparece la publicación de Ronald Melzack and Patrick Wall, The Gate Theory. Se propone una modulación de las sensaciones dolorosas a la entrada por los cordones posteriores. Y mis contactos con W. Sweet hacen que, por fin, el neurocirujano cambie el bisturí por la aguja.

En mi regreso a España y, posteriormente, cuando organizo el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, continué con los tratamientos clásicos de la neurocirugía en los dolores intratables, practicando técnicas actualmente obsoletas como tractomías, cordectomías quirúrgicas y luego percutáneas, leucotomías para dolores por cáncer de cara y cuello, inyecciones intratecales de alcohol o glicerol, según las técnicas de un neurocirujano de Manchester, etc. Continué con las hipofisectomías para dolores o metástasis de cáncer de mama y con los tratamientos que por entonces existían para la neuralgia de trigémino. Siempre en todas estas técnicas se interesó uno de mis residentes, que luego resultó ser un gran experto en el manejo del dolor, el Dr. Robaina.

Estuve formándome por aquellos tiempos algunos meses en el Karolinska Hospital y, asimismo, en el Boston University Hospital, al que acudí en un par de ocasiones. Fue durante esos años cuando conocí a Meyerson, Folstad, Linderoth, Augustinson… con Meyerson tuve una conexión personal y profesional especialmente significativa. Teníamos la misma edad, cumplíamos el mismo día y mes y nos unió incluso la formación en estereotaxia, en la Sociedad Europea de Estereotaxia (en estos congresos siempre había una mesa dedicada al dolor), de la que yo me había formado tiempo antes con Leksell. Esta Sociedad Europea de Estereotaxia terminó por absorberse por la Sociedad Internacional de Neuromodulación. Nos causó una gran tristeza a Meyerson y a mí que desapareciera, pero ya sabemos que las sociedades médicas terminar por ser asimiladas por otras con mayor ímpetu. Un ejemplo a este respecto, traté de incluir un capítulo del dolor en la Sociedad Española de Neurocirugía, pero al final se decidió que era mejor incluirlo en el capítulo de neurocirugía funcional. Por el contrario, en la antigua Harvey Cushing Society, actual Sociedad Americana de Neurocirugía, sigue existiendo una sección del dolor, moderada por muchos años por Richard North y en la que participé en varias oportunidades.

En honor a la verdad, cuando se creó la Sociedad Internacional de Neuromodulación (de la que formé parte de su junta directiva durante dos congresos y fui propuesto para presidente después de Barolat) no me mostré nunca especialmente entusiasmado, pues junto con Meyerson estábamos apenados por la pérdida de la Sociedad Europea de Estereotaxia.

Congreso celebrado en Amsterdam de la Sociedad Internacional de Neuromodulación

Presento una foto de los fundadores y cambio de denominación de neuroestimulación a neuromodulación. El primer congreso como tal Sociedad fue en Roma, organizado por Megglio en mayo de 1992. Algunos de la directiva, como anécdota os lo cuento, nos alojamos en un convento donde el trato de las monjas fue excelente, pero nos obligaba a llegar no más tarde de las diez de la noche. El tercero de los congresos, que yo recuerde, fue conjunto con la American Neuromodulation Society, que inauguraba así su capítulo, siendo entonces presidente Barolat. En dicho evento colaboré con la organización y actué como chairman sobre PVD y Sistema Autonómico.

Otro congreso importante de mención tuvo lugar durante mi presidencia en la Sociedad Española del Dolor. El congreso de la IASP, la European Pain Federation EFIC durante el World Congress on Pain en París, en 1993. Por entonces, mi amigo Ulf Lindblom abordó la idea de un capítulo europeo de la IASP. Así, se estableció la EFIC CHAPTER de IASP en 1993. El primer presidente fue el propio Lindblom, en la elección del siguiente presidente yo mismo fui uno de los propuestos, pero Zimmerman hizo mejor política de elección.

Primer Congreso de la IASP tras la fundación de su capítulo europeo en 1993. Bruselas, 1996

En este punto, me toca ahora referirme a mi experiencia en el campo de la neuromodulación, que es uno de los que más rápidamente avanza en los distintos aspectos de la medicina actual. El verdadero auge de la neuroestimulación fue influido por el progreso tecnológico en el campo de los marcapasos cardiacos y los avances en los conocimientos fisiopatológicos, sobre todo, en el tema del dolor. En la difusión de las técnicas de neuroestimulación, desempeñó un papel importante el trabajo de Shealy, que fue quien propuso la estimulación nerviosa en varios cuadros dolorosos, no neoplásicos, rebeldes a cualquier otra terapéutica. Por la misma fecha, Sweet incorporó la estimulación eléctrica de los nervios periféricos para tratar las hiperestesias dolorosas de los miembros. Shealy, junto a Sweet, organizaron unas jornadas en Vermont en la década de los 60-70, donde el propio Shelay presentó su primer paso de estimulación de los cordones posteriores de la médula mediante un electrodo plano diseñado por Medtronic. Shealy proponía colocarlo en los espacios subaracnoideos, aun con múltiples complicaciones, hasta que en 1972 Hosobuchi incorpora el uso de electrodos percutáneos flexibles en el espacio epidural. Pues bien, aunque mi primer contacto con Sweet fue en su visita a Oxford durante mi época de formación en el Radcliffe Infirmary Hospital, desde esta reunión en concreto tuvimos un contacto mucho más habitual, incluidos los encuentros en los congresos de American Pain Society, donde él fue presidente. De regreso de estas reuniones, ya en Tenerife, contacto con el representante de Medtronic e implantó el primer picismonopolar en España. Posteriormente, después de varios implantes, Medtronic hizo una revisión con Nashold que presentó la primera serie amplia de casos con dolor crónico tratados en el mundo. Figuran los realizados en el Hospital de Nuestra Señora de la Candelaria en Tenerife.

Seguimos en el mundo de la neuromodulación con las experiencias de Sweet y John Bonica, con el que también mantuve una constante y fructífera relación profesional. Ambos insistían en el binomio neurocirujano/anestesista en el buen desarrollo de las Unidades del Dolor. Así, seguí sus consejos y cuando se autorizó la apertura de la 6º Unidad del Dolor, esta creada en el Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria de Tenerife, el grupo promotor que la formó fue: además del que les habla, el Dr. Robaina y el Dr. J. L. Rodríguez.

La Unidad del Dolor del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria tuvo visitas de alto nivel: Meyerson, Broggi, Barolat, Melzack y Krame, junto a otros muchos pioneros de la neuromodulación. Fue entonces cuando me propuse llevar a cabo las Primeras Jornadas Internacionales de Neurocirugía, el tema específico sería la microneurocirugía, pienso que era el año 1972. La organizó el Instituto Nacional de Previsión y el Servicio Regional de Neurocirugía y su sede física fue la Residencia Sanitaria Nuestra Señora de Candelaria. El director de la Residencia estuvo de acuerdo y yo invité al Dr. Donahill, pionero en la microcirugía neuroquirúrgica vascular con el que había hecho mi estancia en Belmonte. Desafortunadamente tuvo que declinar la invitación por otros compromisos, pero, sin embargo, sí aceptó venir el Dr. Gazi Yasargil, el fundador de la microneurocirugía que me había facilitado tanto las cosas en Zúrich y que operaba como nadie el cerebro con ayuda de un microscopio. También vino el Dr. Jule Hardy de Montreal, que hacía la técnica del abordaje de la hipófisis por la vía nasal; el Dr. Adolfo Ley, que era originario de Gran Canaria pero residía en Barcelona; los Dres. Hankinson e Iassman de Newcastle; el Dr. Vasconcelos de Portugal, que fue el que trató al presidente Salazar de una hemorragia cerebral; el Dr. Alan Hulme del Frenchay Hospital; el Dr. Glasaner de Búfalo, experto en el abordaje de los gliomas con microscopio y, por supuesto, al Dr. Obrador, nuestro maestro de ceremonias presidiendo las jornadas. Aquellas Jornadas fueron todo un éxito, se grabaron las intervenciones de los participantes y pudimos, incluso, presenciar como el Dr. Jule Hardy operaba un adenoma de hipófisis por vía nasal. Una operación que se hacía por primera vez en España y en la que tardó apenas una hora.

También en la Unidad del Dolor se organizó el Congreso Mundial de la World Pain Clinic en Tenerife, donde uno de los profesores invitados fue Melzack. No asistieron, si bien denegaron la invitación de manera educada, Wall, Meyerson o Bonica, dado que estaban en contra del World Pain Clinic Society.

La Unidad del Dolor del Hospital mantuvo actividad principalmente intervencionista y, por aquel entonces, no hubo problemas con la administración en el número de implantes tanto de neuroestimuladores como de bombas programables. La Unidad fue conocida a nivel internacional y mantuvimos un nivel académico adecuado, con publicaciones y presentaciones de nuestra experiencia en congresos. Divulgábamos, también, los casos tratados por dolor en PVD. Aproximadamente 40 publicados en conjunto con Broseta y Barberas en 1986, en el Journal de Neurocirugía. Sobre dolor por angina refractaria practicamos solo alrededor de 6, pero por dolor vasoespástico aproximadamente 20.

Dres. de Vera, Bençon, Barberás y Bonica

En unas jornadas desarrolladas en Cádiz, por el Catedrático de Neurocirugía Barberas, presenté 18 casos de implantes de neuroestimulación con estímulos de alta intensidad en casos de espasticidad cerebral. Implantes de estimulación cortical fueron unos 4 antes de jubilarme.

Ahora paso a hablar de bombas implantables sincromed con elevado número de implantación. Lo indicábamos antes de que los pacientes tuvieran dosis altas de morfina administrada, pues en esta técnica la dosis de morfina era mínima y evitaba la adición. En sustitución a la leucotomía reducida, implanté alrededor de 16 casos con implantación interventricular en pacientes con dolor de cuello y cabeza, además de con una expectación de vida más de unos años. Recuerdo que se presentó en unos de los congresos de la IASP.

Asimismo, comento la experiencia de la Unidad en neuromodulación en el síndrome postlaminectomia, conjunta en este caso, con la Unidad del Dolor que coordinaba el Dr. Robaina en Las Palmas de Gran Canaria. En lo tocante a las bombas implantables intraventriculares, el seguimiento de los pacientes concernientes al dolor era parecida reacción a la leucotomía reducida. Es decir, al preguntarle por el dolor contestaban que sí, que el dolor estaba ahí, pero que no molestaba y no le prestaban atención.

1991. Congreso de Toledo. Se nombra la SED capítulo español de la IASP

Si se analiza por qué no es frecuente implantar neuroestimuladores para dolor vascular, por ejemplo, es porque la FFDA solo admitía que el dolor mejoraba, pero no influía en la microcirculación. Además, los especialistas vasculares desarrollan y mejoran sus propias técnicas y tratan de no depender de otras especialidades. Broggi me dijo en una ocasión que la mayoría de los pacientes vasculares vienen aconsejados por otros pacientes a los que se les ha implantado. De hecho, él en sus conferencias abiertas al público decía que era el mejor camino para recibir pacientes.

En un periodo de diez años hicimos entre ambos hospitales, el Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria y el Hospital Universitario Dr. Negrín de Las Palmas, 380 implantes, de los que 136 se practicaron para tratamiento de síndrome postlaminectomia. El tipo más frecuente de nuestra serie fue dolor neuropático de 44.25%, siendo el diagnóstico más frecuente en la serie global, la enfermedad vascular periférica (PVD) con 110 casos. Le sigue en segundo lugar el síndrome postlaminectomia (FBSS) con 136 casos y, finalmente, en tercer lugar, el síndrome doloroso complejo regional con 40 casos. La implantación temporal y definitiva en nuestro grupo se realizó en pacientes hospitalarios, excepto en los dos últimos años que se implantó bajo control domiciliario, salvo contadas excepciones. Se consiguió, por tanto, reducción más del 50%, seguido de internalización permanente. Con la evolución técnica y superando el Synergy y en la actualidad, los generadores recargables e inteligentes dan más solución al coste eficacia.

De esta manera, nuestros resultados en 136 implantes con seguimiento medio de 1 a 10 años sería:

90% Redujeron el consumo de analgésicos

61% Mejoraron su calidad de vida

54% Refirieron, como mínimo, un 50% de alivio del dolor

83% Siguen utilizando su dispositivo

22% Volvieron al trabajo.

Mi mundo en la neuromodulación acaba, pero la evolución tecnológica es imparable y aunque ya no estoy activo, procuro estar al día en el seguimiento a través de mis lecturas. También mantengo relación con mis viejos amigos, compañeros y pioneros. La última vez que coincidí con Sweet presentaba un Parkinson avanzado y apenas hablaba. John Bonica, y su colega neurocirujano, no están, así como mi gran amigo Meyerson. Su colega, Linderoth, que estuvo no hace demasiado tiempo en Tenerife, me comentó que tiene el proyecto de jubilarse en esta isla. En cuanto a Barolat, sigue activo con su propia empresa de neuromodulación y Krame ya está jubilado.

Mi última etapa de vivencia en la neuromodulación y, después de doctorarme en Filosofía, me he dedicado con ayuda de un profesor de esta misma rama del conocimiento (que escribió en Pain-Defending IASP Pain definition). Mantenemos un grato feedback.

Finalmente, en este último apartado de mi intervención, quisiera acercarme a la experiencia del dolor desde los parámetros propios de la filosofía fenomenológica. Y es que desde esta disciplina el dolor no se considera como algo propio de la persona que lo padece, sino que en este caso es la propia persona la que se ha convertido en el dolor mismo. Cuando se intenta entender la experiencia dolorosa de otra persona nos hallamos en uno de mayores núcleos de conflictividad de todo el proceso. No es fácil entender el dolor que siente otra persona, podemos imaginarlo, intentar interpretarlo, pero la mayoría de nosotros jamás podrá sentirlo como propio y, por tanto, jamás cuantificarlo realmente. Sin embargo, como he dicho, esto le sucede a la mayoría de las personas, la mayoría somos los que no podemos ponernos en el lugar del otro y sentir su dolor en nuestro propio cuerpo, en nuestro ser, ni siquiera, aunque nos propongamos experimentarlo. Si acaso, y en el mejor de los casos, cerramos los ojos y nos encogemos de hombros cuando vemos que van a lastimar a otra persona, incluso a un animal, como si pudiéramos sentir su dolor, pero sin llegar a hacerlo en verdad. Sin embargo, hay algunas que parece que sí lo han logrado, que sí han llegado a comprender y sentir el dolor ajeno, el dolor que nace y se ubica en el cuerpo de otra persona. No es rumor o una habladuría, lo parecería, pero es un estudio realizado por la prestigiosa University College London en 2005 y lo ha llamado: “Sinestesias del Toque Espejo”, dado que aseguran que nuestras neuronas crean redes que copian a las de la otra persona, consiguiendo así sentir su mismo dolor. No “el dolor”, subrayo, sino “su mismo dolor”.  La explicación a esta sinestesia se busca en la región del cerebro llamada corteza somatosensorial que es la encargada de recibir entradas de las diferentes partes del cuerpo.

Veamos, en este proyecto de la University College London se demuestra que hay personas que se contagian del dolor de otra, llegando incluso a sentir físicamente ese dolor ajeno. Puede parecer muy extraño, es cierto, pero si lo pensamos estamos acostumbrados a fenómenos similares, como cuando bostezamos al ver a otra persona hacer lo mismo, se nos contagia la risa de un grupo de amigos, se nos acelera el corazón si estamos presenciando una carrera de atletismo o sentimos ganas de llorar cuando alguien llora delante de nosotros. El bostezo, la risa, el corazón, el llanto… todo es por las neuronas, para la psicología tan importantes como para la biología lo es el ADN, reflejan lo que vemos en el exterior por su conexión con el sistema límbico. Se crea una representación mental de ese bostezo, de esa risa, de ese llanto y se envían señales al sistema límbico que hace que tengamos la necesidad de bostezar o de reír de la misma manera que hemos visto.

Efectivamente, estas repeticiones en nuestro cuerpo de lo que vemos la causan las neuronas, unas denominadas espejos y que son un tipo de neuronas que se activan cuando ejecutamos una acción y cuando somos testigos y tenemos una representación mental de la misma. De ahí que se llamen espejo, porque “reflejan” lo que ven. Las descubrió Giacomo Rizzolati, un neurobiólogo italiano que investigaba cómo las neuronas de la corteza promotora en los primates controlaban la acción del movimiento, de él son los estudios pioneros sobre el importante papel que desempeñan las neuronas espejos en la activación de la imitación y la empatía. Estas acciones nos permiten entender la mente de las demás personas, y no sólo mediante un razonamiento conceptual, sino a través de la simulación directa, dicho de otro modo, “sintiendo”, no pensando, reconociendo y comprendiendo las acciones de los demás.

El proyecto de la University College London asegura, incluso, que algunos de estos individuos con empatía real hacia el dolor de los demás, lo sienten físicamente, pero, además, psicológicamente. Como una empatía perfecta, global, una empatía elevada al cuadrado, superlativa. Por supuesto, desde este mismo estudio se asegura que no todas las personas son capaces de lograr esta “sinestesia”, pero que quienes pueden, sienten el dolor en el lado opuesto de la otra persona. Esto es, si a ti te duele el hombro izquierdo, a mí me duele el hombro derecho, si a ti te duele la pierna derecha, a mí me duele la izquierda, porque mi empatía con tu dolor es producto de la sensación de espejo que hace que se imiten los circuitos neuronales que me son ajenos en mi cuerpo, por mi capacidad de empatizar contigo. Parece increíble, aunque al revés sí estábamos acostumbrados, a esas personas sin empatías como pueden ser los sociópatas o, incluso y por otros motivos diferentes, las personas autistas, que no entienden cómo se descifra lo que las otras personas transmiten, aunque como digo, por otras causas. En el caso de los autistas no es falta de empatía, sino un problema en las interpretaciones debido a su enfermedad.

Volvamos al estudio de University College London, no me puedo imaginar personas con más empatía que estas que experimentan la sinestesia del toque espejo. No es el lugar ni el momento aquí para dilucidar si es una capacidad positiva o negativa, pero, sin lugar a duda, lo que sí está claro es que sentir lo que le ocurre a otro individuo en su interior, absorber sus síntomas corporales y sentirlos como propios es una especie de don.  Son personas muy sensibles ante la experiencia ajena, sus redes neuronales espejo se activan y esa actividad mayor a la normal es la que hace que sientan el dolor de la otra persona. Sin embargo, no es lo corriente y las personas no solemos experimentar el dolor del otro.

La filosofía del dolor necesita de una mayor atención y una dedicación igual que la bioética del dolor porque, como he intentado demostrar en esta conferencia, la clínica y la ciencia se ve enriquecida por los distintos y enriquecedores acercamientos plurales.

Muchas gracias.

Dr. José Antonio de Vera