El pasado 12 de Mayo se celebró la Jornada Anual 2021 del Grupo de Trabajo de Opioides de la SED bajo el título, «¿Aplicamos las reglas básicas en la prescripción de opioides? En este artículo recogemos las Conclusiones principales de las diversas intervenciones de los ponentes invitados elaboradas por el Dr. Herrero, Dra. Alonso y la Dra. Madariaga.
1. EN LOS PACIENTES CON NECESIDADES PALIATIVAS Y AL FINAL DE LA VIDA. Dr. Diego Ruiz.
Destaca las diferencia notable en el consumo de opioides, no solo entre EEUU y España sino también entre Europa y España, habiéndose producido un crecimiento exponencial en Europa con el consumo de Fentanilo transdérmico y Oxicodona, frente a la estabilidad en España en la prescripción de Fentanilo transdérmico, siendo el Tramadol (combinado con Paracetamol) el opioide más utilizado en nuestro país.
Debido a datos como este, se puede concluir que en España no existe una epidemia de opioides, aunque la AEMPS lanza una advertencia dirigida al consumo de opioides de liberación inmediata, ya que el uso se ha duplicado según datos de 2016, comparados con el año 2010.
Interesantes las diferencias relativas a la prescripción de opioides: si comparamos Atención Primaria (AP) frente al ámbito hospitalario, el tramadol continúa siendo el más prescrito en ambos ámbitos, pero hay una mayor indicación de Fentanilo transdérmico que de morfina en AP, mientras que en los hospitales sucede lo contrario.
El experto destaca la definición de “Compensación química y Adicción a opioides”, caracterizada por el uso inapropiado de opioides para afrontar el estrés emocional. Esstá presente en personas que tienen escasos mecanismos de afrontamiento por lo que harán un abuso de opioides en momentos de mayor angustia independientemente del estímulo nociceptivo.
La escalada de opioides no sólo no mejora la conducta, sino que aumenta el riesgo de sobredosis, neurotoxicidad y adicción a opioides.
El experto añade que los condicionantes para sufrir esta conducta aberrante son principalmente:
- una expectativa vital mayor de los pacientes que sufren cáncer
- una exposición prolongada a opioides a lo largo de su enfermedad
- la atención ambulatoria que se les brinda a los pacientes oncológicos.
Como medidas para evitarlo disponemos de herramientas como la educación del paciente y estrategias farmacológicas de reducción del riesgo:
- Rotación de opioides
- Evitar opioides de acción ultrarrápida,
- En pacientes con riesgo de abuso, buprenorfina y metadona son de elección
- Evitar coadyuvantes con potencial sedante como benzodiacepinas
- Abordaje del distrés psicológico y espiritual
- Monitorización de la prescripción, análisis de orina, recuento de comprimidos.
- Recomendaciones en la elección de primera línea de tratamiento son morfina, oxicodona e hidromorfona.
No se han demostrado diferencias de eficacia entre opioides de tercer escalón que influyan en la elección de uno u otro, siendo la morfina oral la más estudiada.
Hay que evitar el uso de fentanilo trandérmico si se precisa realizar una titulación rápida, sin embargo con esta presentación opioides son esperables menores efectos adversos.
En pacientes con insuficiencia renal avanzada serían de elección la buprenorfina, el fentanilo y la metadona.
Respecto a los pacientes paliativos, el Dr. Ruiz ha hecho hincapié en el afrontamiento del Dolor Total: un síndrome que los paliativistas ven a diario, muy difícil de manejar, ya que combina síntomas de dolor físico, psicológico social y espiritual, por lo que es mandatorio un manejo multidisciplinar de estos pacientes.
2. OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO): TRAS LAS DUDAS SOBRE SU EFICACIA Y LA “CRISIS DE LOS OPIOIDES”, ¿SIGUEN SIENDO ÚTILES?
Dr. Miguel Ángel Caramés.
El Dr Caramés dividió su participación en tres partes bien diferenciadas:
Datos sobre Eficacia Opioide:
Eficacia demostrada solo a corto plazo (menos de 4 meses). Según expone el experto la evidencia nos indica que los opioides no son útiles a largo plazo, sobre todo si se utilizan a dosis estables.
A largo plazo, además de ser inefectivos pueden ser fármacos inseguros especialmente a dosis altas.
Riesgos relacionados con el uso de Opioides:
En EEUU existe un 21-29% de pacientes que consumen opioides de forma inapropiada. En cambio, esta epidemia no es extrapolable a España por una serie de motivos:
- El control administrativo de las prescripciones
- La medicina que es preferentemente pública y no tan complaciente en la prescripción
- La baja prescripción de opioides de acción prolongada y no por largo tiempo en el ámbito postoperatorio.
- La ausencia de publicidad de fármacos potentes
Utilidad de los Opioides en la Práctica Clínica desde la evidencia:
A día de hoy, no existe evidencia científica en la utilidad de los opioides para dolor musculoesquelético.
Los opioides son útiles en DCNO si se siguen las siguientes indicaciones:
- Se siguen las pautas y recomendaciones del decálogo para el correcto manejo de opioides, decálogo disponible en la web de la SED
- Se combinan con terapias complementarias (técnicas intervencionistas, rehabilitación, psicoterapia, etc.)
- Se controlan síntomas como la ansiedad y la depresión con fármacos indicados para ello, y no utilizando erróneamente los opioides para tratar estos síntomas
- Se establecen objetivos de tratamiento y de no cumplirse se retira el fármaco.
El Dr. Caramés incide en que el médico debe tener una actitud activa con los pacientes tratados con opioides realizando un seguimiento y ajustando la medicación, no solo cuando el paciente empeora, sino también reduciendo las dosis prescritas en los periodos de mejoría.
3. PRESCRIPCIÓN DE OPIOIDES Y PREVENCIÓN DE ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR OPIOIDES. Dra. Alicia Alonso
El estreñimiento inducido por opioides es un efecto adverso muy prevalente en los pacientes, llegando al 40-80% de los casos, lo que provoca hasta 1/3 de abandonos en el tratamiento. Esto supone un incremento en la utilización de los servicios sanitarios y en el absentismo laboral.
Cuando las medidas anti estreñimiento fracasan (dieta, ejercicio, rotación de opioides,…), existe un grupo de fármacos llamado PAMORA, que combaten de manera eficaz este efecto adverso. El más estudiado es el Naloxegol, con 3 veces más afinidad que la Naltrexona por los receptores mu periféricos.
Su eficacia ha sido demostrada hasta ahora en pacientes oncológicos, según el estudio observacional español KYONAL, con un seguimiento a 12 meses y unos resultados de 71% de pacientes respondedores apenas a los 15 días, habiendo un 78% de respondedores al finalizar el estudio.
4. OPIOIDES EN EL PACIENTE CRÍTICO Y COVID. Dr. Francisco Pérez.
El principal objetivo en el uso de opioides en cuidados críticos es conseguir el confort del paciente.
Como objetivos secundarios se encuentran la atenuación de la respuesta fisiológica al dolor, el control de otros síntomas como la ansiedad y disminuir la incidencia del síndrome post- cuidados intensivos.
El Dr. Pérez trabaja en una unidad creada para atender y seguir pacientes con este síndrome y recalca la necesidad de extender este tipo de consultas al resto de centros hospitalarios.
La estrategia analgésica a seguir en pacientes críticos consiste en el uso de analgesia multimodal, siendo la vía de elección la intravenosa. No obstante hay que tener precaución en la aparición de efectos secundarios, frecuentes en estos pacientes.
La elección del opioide dependerá de la situación del paciente: intubado o extubado, insuficiencia renal/ hepática, inestabilidad hemodinámica o broncoespasmo, donde aquí el fentanilo y remifentanilo son los que liberan menos histamina.
Respecto al paciente crítico COVID, existen estudios que correlacionan la aparición de delirio en estos pacientes cuando se tratan con perfusiones contínuas de opioides por más de 11 días. A la contra, se ha demostrado recientemente la utilidad del tramadol como estrategia para frenar la infección SARS-COV2.
Existe otra serie de efectos adversos en los pacientes críticos como la vasodilatación periférica, las náuseas y vómitos, el íleo paralítico o la alteración de la inmunidad, que influyen negativamente en la evolución de la estancia en UCI y que hay que saber manejar.
Es primordial la interrupción diaria de la sedación de los pacientes sedados en UCI, de cara a evitar una sedoanalgesia excesiva, evaluar la necesidad de opioides, disminuir la acumulación y reducir el tiempo de ventilación mecánica y estancia en cuidados críticos.
Por otro lado, el Dr. Pérez destaca la necesidad de disminuir la aparición del síndrome de abstinencia tras el alta, mediante el uso de terapias puente con opioides orales y agonistas alfa- 2 (dexmetomedina, clonidina).
Además, se ha demostrado que el uso crónico de opioides tras el alta aumenta la mortalidad de estos pacientes en 6 a 18 meses.
5. OPIOIDES EN DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO. Dr. Carlos Albendea.
El papel de los opioides en el perioperatorio está últimamente cuestionado debido a sus efectos adversos.
Además, los pacientes en tratamiento previo a la cirugía con opioides tienen mayor predisposición a una peor evolución postoperatoria en relación a estos fármacos. Para ello, el Dr. Albendea nos expone las guías de práctica clínica más importantes que tenemos en la actualidad para el manejo de estos pacientes.
La guías NICE, que reflejan que no existe diferencia entre el uso de opioides orales vs. intravenosos en el postoperatorio, dando preferencia a la vía oral.
En cuanto a la estrategia analgésica a seguir, es preferible la infusión epidural frente a la espinal o intravenosa, aunque no existen diferencias entre ellas en cuanto al tiempo de estancia hospitalaria. Y por último, en pacientes con tratamiento previo de opioides recomiendan la analgesia controlada por paciente (PCA) frente a la perfusión continua de opioides.
La guía RICA (Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto), cuya última actualización ha sido este año: siendo algo menos estricta que la publicación del 2015 en cuanto al uso de opioides, recomienda evitar los opioides de vida media larga y su combinación con benzodiacepinas, aunque está a favor de la mezcla de opioides en el uso epidural.
Esta guía es la que pone sobre la mesa la estrategia OFA (Opioid Free Analgesia o Anestesia libre de opioides), habiéndose multiplicado la publicación de artículos al respecto en los últimos años.
Recomienda realizar una analgesia multimodal, utilizando paracetamol y AINEs para el control de la analgesia basal, y limitando los opioides como medicación de rescate.
El Dr. Albendea concluye con unas reglas básicas para pacientes en el manejo analgésico peripoeratorio, justificando la analgesia multimodal, el ahorro de opioides siempre que sea posible, la precaución en pacientes tomadores de opioides, y enfatizando en la visión perioperatoria y no postoperatoria de los pacientes.
Por último, incide en la necesidad de realizar un seguimiento analgésico de los enfermos tras el alta hospitalaria, situación que prácticamente no se da en nuestros hospitales en la actualidad.
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- Dr. Herrero, Dr. Mayoral, Dr. Ruiz y Dr. Albendea GTSED Opioides.
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- Dr. Albendea, Dr. Gómez, Dra. Alonso y Dr. Herrero, GTSED Opioides.
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- GTSED Opioides. Jornada 2021
