17 de Octubre. Día Mundial Contra el Dolor 2024 dedicado a las Sesgos de Sexo y Género en el Dolor

 Los objetivos para el Año Mundial 2024 son:

• Destacar la importancia de los sesgos de sexo y género en el dolor y la atención al dolor

• Comunicar lo que sabemos actualmente sobre los sesgos de sexo y género, destacando las formas en que se produce la variación en el dolor, así como las razones biológicas, psicológicas y socioculturales para ello

• Reflexionar sobre los desafíos que un enfoque de sexo y género pone de relieve, en la forma en que entendemos y tratamos el dolor, así como los enfoques que debemos adoptar para superar estos desafíos.

A pesar de la evidencia de diferencias relacionadas con el sexo en la percepción y modulación del dolor en humanos y mamíferos no humanos, muchos estudios preclínicos aún no abordan el sexo como una variable. Se dedican aún menos estudios a las diferencias de género en el dolor, especialmente a medida que la clasificación de la identidad de género se vuelve más compleja y fluida.Se analizará lo que se sabe sobre las diferencias de sexo y género en la percepción y modulación del dolor, y se abordarán las disparidades relacionadas con el sexo y el género tanto en investigación como en tratamiento del dolor.

Más información ofrecida por la IASP (traducida de su web):

Sesgos de sexo/género en la investigación y la práctica clínica del dolor

Los sesgos de sexo/género describen una tendencia a (des)favorecer a un grupo de individuos sobre otro en función de su categorización de sexo/género [1]. Reflejan preconceptos estereotipados injustificados y actitudes prejuiciosas hacia mujeres, hombres o personas de género diverso, que pueden conducir a acciones discriminatorias. En las sociedades patriarcales, estos sesgos suelen reflejar una tendencia a favorecer a los hombres sobre las mujeres y las personas de género diverso. Están ligados a la cultura, al contexto y se cruzan con otras posiciones e identidades sociales como la edad, la etnia, la orientación sexual y/o el estatus socioeconómico.

Los sesgos de sexo/género pueden ser explícitos (es decir, conscientes) o implícitos (es decir, inconscientes). Los sesgos explícitos e implícitos pueden ser contradictorios [1]. Por ejemplo, los profesionales sanitarios o los investigadores pueden estar explícitamente comprometidos con valores igualitarios, pero implícitamente mantienen creencias estereotipadas de género que moldean sus juicios clínicos o sus enfoques conceptuales/metodológicos, respectivamente.

Se pueden encontrar dos tipos principales de sesgos de sexo/género en el ámbito de la salud [2]:

• Ignorar las diferencias reales o potencialmente relevantes de sexo/género bajo el supuesto de que las mujeres y los hombres son «iguales» o tienen necesidades similares, por ejemplo, cuando las mujeres son excluidas de los ensayos clínicos bajo el supuesto de que los hallazgos pueden ser generalizables a partir de muestras de hombres.

• Asumir diferencias entre los sexos/géneros cuando se deberían reconocer las similitudes, por ejemplo, subestimar el dolor de una mujer en comparación con el de un hombre a pesar de que las quejas y las necesidades son similares.

¿Existen sesgos de sexo/género en la investigación del dolor?

Sesgos de sexo en la investigación preclínica:

Los estudios preclínicos sobre el dolor se han realizado históricamente exclusivamente en roedores machos (ratas y ratones), debido al temor de que las hormonas gonadales cíclicas (es decir, estrógeno y progesterona) «complicaran» las cosas en las hembras y condujeran a mayores niveles de variabilidad en los datos, lo que requeriría el uso de más animales y aumentaría los costes. Se ha demostrado que este temor es infundado en los estudios sobre el dolor [3] y en la biomedicina en general. En todo caso, son los roedores machos los que presentan mayores niveles de variabilidad.

Una revisión de la investigación preclínica publicada en la revista Pain de 1996 a 2005 mostró que el 79% de los estudios utilizaban exclusivamente ratas/ratones machos, y un 3% adicional de los estudios ni siquiera especificaba el sexo del sujeto de investigación [3]. Una revisión similar de los artículos de Pain publicados en 2015 mostró que nada había cambiado en 20 años; de nuevo, el 79% de los estudios utilizaban sólo machos [4].

Este uso de roedores machos para modelar afecciones que afectan de forma abrumadora a las mujeres es claramente poco ético. En respuesta, las agencias de financiación de todo el mundo están instituyendo mandatos de sexo como variable biológica (SABV), es decir, políticas que reconocen el sexo como una variable a considerar en el diseño, el análisis y la presentación de informes de las investigaciones. En los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, este mandato se anunció en 2014 y entró en vigor en 2016 [5].

Una revisión de los artículos preclínicos publicados en Pain de 2015 a 2019 mostró que en 2019, sólo el 50% de los artículos utilizaban sólo machos [6]. Sin embargo, de 127 estudios identificados en los que se probaron ambos sexos, y se encontró que la manipulación experimental «funcionaba» en un sexo pero no en el otro, el 72% de las veces funcionaba en los machos pero no en las hembras [6]. Esto sugiere que la literatura está ahora completamente sesgada, de tal manera que los hallazgos en los machos generan hipótesis que se encuentran que son ciertas sólo en los machos. Por lo tanto, es probable que sólo estemos en las primeras etapas de la comprensión de la biología del dolor femenino en modelos animales.

Sesgos de sexo/género en la investigación clínica:

La mayoría de las teorías actuales sobre el dolor no integran los factores de sexo/género y la mayoría de las investigaciones sobre el dolor con humanos no analizan ni informan de las diferencias de sexo/género. Una revisión sistemática de las publicaciones en Pain de 2012-2021 concluyó que menos del 20% presentaban datos desglosados por sexo [7].

Aunque los estudios recientes tienen una representación más equilibrada de los sexos [7], todavía se puede encontrar un sesgo de muestreo. Como las mujeres son más propensas a buscar apoyo o a asistir a clínicas del dolor, hay una sobrerrepresentación de las mujeres en los estudios clínicos. Por el contrario, los estudios experimentales tienen una mayor proporción de hombres en sus muestras, ya que los individuos que se identifican como masculinos son más propensos a ofrecerse como voluntarios para los estudios de dolor experimental [8].

La evaluación de las características demográficas sigue siendo a menudo incapaz de captar la diversidad de los sexos y las identidades de género, yendo poco más allá de «mujer, hombre, otro». Además, las poblaciones de género diverso suelen agruparse o excluirse del análisis de datos, lo que contribuye a su marginación en la producción de conocimiento [8].

Las visiones binarias estereotipadas dominantes sobre el sexo/género siguen configurando la mayoría de los supuestos y diseños conceptuales de la investigación [8]. Por ejemplo, se han investigado menos las variaciones dentro del sexo en los factores biológicos (por ejemplo, las hormonas sexuales) que pueden estar relacionadas con las experiencias de dolor. Además, la investigación se ha centrado principalmente en las concepciones occidentales tradicionales de la feminidad y la masculinidad, a veces vistas como mutuamente excluyentes, en lugar de coexistir en todos los seres humanos. De hecho, pocas investigaciones sobre el dolor han explorado la diversidad y la fluidez de las feminidades y masculinidades, que a menudo están moldeadas por las señales situacionales y otras posiciones sociales (por ejemplo, la edad, la cultura, la etnia, la clase social).

¿Existen sesgos de sexo/género en la práctica clínica?

Los sesgos de sexo/género pueden influir en la comunicación, la evaluación y las decisiones de tratamiento del dolor que se producen en los encuentros clínicos. Muchos estudios han demostrado sesgos de sexo/género en contextos de dolor agudo y crónico.

En cuanto al dolor agudo, se han realizado varios estudios en entornos de urgencias médicas y en contextos de dolor postoperatorio:

• Una revisión de artículos publicados entre 1960 y 2021 sobre los sesgos en los servicios médicos de urgencia (EMS) en EE.UU. [9] concluyó que, aunque las mujeres son más rápidas en reconocer los signos y síntomas de los síndromes coronarios agudos (como el dolor torácico), esperan más tiempo para acceder al sistema EMS después de buscar ayuda en comparación con los hombres. Sin embargo, no hubo un consenso claro sobre los sesgos de sexo/género en las intervenciones prehospitalarias para el síndrome coronario agudo (por ejemplo, ECG, aspirina o nitroglicerina) ni en el manejo del dolor prehospitalario.

• Una revisión sistemática de estudios sobre sesgos en el dolor postoperatorio y el manejo del dolor publicados entre 1992 y 2022 [10] mostró que las mujeres reportaron puntuaciones de dolor postoperatorio más altas que los hombres en la mayoría de los estudios, pero recibieron menos medicación para el dolor que los hombres en más de la mitad de los estudios.

En cuanto al dolor crónico, una revisión de estudios cuantitativos y cualitativos publicados entre 2000 y 2015 sobre el sesgo de género en la atención al dolor [11] mostró que, en comparación con los hombres, las mujeres con más frecuencia:

• Tienen que luchar para que su dolor sea visto como legítimo en el contexto de los encuentros clínicos: su dolor es más psicologizado, se desconfía de él y se juzga como poco fiable en función de su apariencia (por ejemplo, que tengan un aspecto demasiado bueno o no lo suficientemente bueno).

• Reciben más derivaciones a tratamientos psicológicos, un alivio del dolor menos eficaz, menos analgésicos opioides y más antidepresivos.

Normas de género y sesgos en el dolor

Esta revisión [11] también mostró que las normas de género relacionadas con el dolor – expectativas estereotipadas sobre cómo los hombres y las mujeres son y deben comportarse cuando tienen dolor – pueden explicar en parte tales sesgos de sexo/género en las prácticas clínicas. De hecho, hay expectativas ampliamente compartidas en varias culturas de que, en espacios públicos como la consulta médica:

• Hombres con dolor crónico: Se espera que sean estoicos, autónomos, que controlen su dolor, que lo toleren, que eviten hablar de él y que no busquen ayuda. También se espera que prioricen el trabajo remunerado sobre las tareas domésticas.

• Mujeres con dolor crónico: A menudo se las describe en comparación con los hombres (andro-normatividad), se las percibe como más sensibles al dolor, más dispuestas a informar sobre él y a veces como histéricas, simuladoras o que fingen el dolor. También se espera que se involucren en prácticas de autocuidado más que los hombres.

Aunque los prejuicios implícitos (por ejemplo, actitudes negativas inconscientes) también pueden ser un mecanismo subyacente de los sesgos de sexo/género en las prácticas clínicas, se han investigado mucho menos. Una revisión de artículos publicados entre 2011 y 2021 sobre los sesgos inconscientes de los profesionales de la salud en diferentes regiones del mundo [12] mostró que solo el 13% de los estudios se centraron en los sesgos de género y una minoría de ellos lo hizo en contextos de dolor.

Aunque muchos estudios muestran sesgos contra las mujeres en contextos de dolor agudo y crónico, algunos estudios sugieren la ausencia de sesgos o incluso (aunque con menos frecuencia) sesgos contra los hombres. Por ejemplo, una revisión sistemática y meta-análisis [13] mostró que los profesionales de la salud subestiman significativamente el dolor de los pacientes, especialmente cuando la mayoría de los pacientes en la muestra del estudio eran hombres (frente a mujeres). Esto sugiere que los sesgos de sexo/género en la práctica clínica son variables y muy probablemente dependen del contexto [14].

¿Cómo podemos minimizar los sesgos de sexo/género en la investigación y la práctica clínica del dolor?

Para minimizar los sesgos de sexo/género en la investigación del dolor, los investigadores pueden familiarizarse con las directrices y recomendaciones existentes para integrar el sexo y el género en la investigación de la salud (y el dolor), como:

• El enfoque de Análisis Basado en el Sexo y el Género (SGBA) del Instituto de Género y Salud de los CIHR.

• Las Directrices para la Equidad de Sexo y Género en la Investigación (SAGER) [15].

• Las recomendaciones recientes de Keogh y Boerner [8] sobre cómo integrar una perspectiva de sexo y género en la investigación del dolor.

• La Plataforma del Consorcio de Investigación Genderful es un ejemplo de una iniciativa particularmente útil que «proporciona una visión general de los recursos clave por etapa de la investigación biomédica, clínica y de salud pública».

En cuanto a la práctica clínica, el primer paso para contrarrestar los sesgos de sexo/género es concienciar sobre ellos. Sin embargo, hay una falta de intervenciones eficaces basadas en la evidencia para superar o reducir los sesgos de género en la práctica clínica en general [16].

No obstante, se pueden encontrar algunas herramientas que pretenden facilitar este proceso en contextos de dolor, como la «herramienta de igualdad de género» [17] que apoya el análisis de los procesos sociales y de género en la evaluación clínica del dolor a través de preguntas dirigidas a los lugares de trabajo y a los profesionales directamente.

El aumento de la concienciación sobre los sesgos de sexo/género en la práctica clínica es un proceso continuo y es importante que las organizaciones sanitarias, los colegas y cada profesional individual encuentren procedimientos y rutinas para debatir los sesgos explícitos y, sobre todo, los implícitos de forma continua.

Información obtenida de:

Sex/Gender Biases in Pain Research and Clinical Practice